Fiche de Renseignements Complémentaires (F.R.C.)

Société Anonyme au capital de 62 362 780 euros
Entreprise régie par le code des assurances - 440 315 612 R.C.S Paris
Siège social : 7/9 boulevard Haussmann – 75009 PARIS
CLIENT
Fiche de Renseignements Complémentaires (F.R.C.)
Conformément à la loi du 12 juillet 1990 sur la participation des organismes financiers à la lutte contre le blanchiment des
capitaux et à la loi NRE du 2 mai 2001
Identité du Souscripteur
Nom et prénom :....................................................................... Nom marital : .......................................................................
Nationalité :......................................................................................................
Adresse :......................................................................................................................................................................................
Résidence fiscale (si différente) : ...............................................................................................................................................
Profession précise (profession antérieure si retraité) :................................................................................................................
Pièce d’identité recto verso jointe au dossier : † Carte Nationale d’identité
† Passeport
† Permis de conduire
† Extrait Kbis
† Autre (à préciser) : .......................................................................................
Revenu annuel du foyer :
† 0 à 50 000 €
† de 50 000 à 150 000 €
† supérieur à 150 000 €
Évaluation du patrimoine :
† inférieur à 150 000 €
† entre 150 000 et 750 000 €
† entre 750 000 euros et 1 500 000 €
† supérieur à 1 500 000 €
Votre relation avec votre courtier d'assurance ou votre conseiller :
Date d’entrée en relation : ...........................................
† moins d’un an
† plus d’un an
Observations : .............................................................................................................................................................................
Informations sur l’opération réalisée :
Type d’opération :
† versement initial
† versement libre
† remboursement d’avance
† renonciation*
† rachat partiel*
† rachat total*
† Avance*
(*) : préciser le motif de l’opération : .........................................................................................
Le versement d’un montant de ..................................................... euros placé sur le contrat n°.................................................
Par chèque n° ............................................................... en date du ........................................................
Par virement en date du ............................ émane de l’établissement suivant : ......................................................................
† d’un compte personnel
† du compte d’un tiers. Lien entre le titulaire du compte et le Souscripteur et son motif d’intervention :.................................
....................................................................................................................................................................................................
Pays de provenance des fonds : .......................................................................................
Origine des fonds :
† Épargne :
Support de l’épargne antérieure : ......................................... Date d’ouverture : .........................................................
Montant de l’épargne antérieure :.........................................
† Revenus :
Nature : ...........................................................................................................................................................................
† Fortune familiale :
Préciser :..........................................................................................................................................................................
† Donation :
Date et montant : ................................................................. Lien avec le donateur :..................................................
Motivation en l’absence de lien familial : .......................................................................................................................
† Héritage :
Date et montant : .................................................................. Lien avec le défunt : .....................................................
† Cession d’actifs :
Date, montant, nature de l’actif cédé : ............................................................................................................................
† Contrat d’assurance :
Nature, nom du produit et de l’assureur : ........................................................................................................................
Date, montant, nom du souscripteur (lien si différent) : ..................................................................................................
† Gain au jeu
Date et montant (justificatif obligatoire) : .......................................................................................................................
† Autre
Fait à : ...............................................
le : ............ 20...........
Nom et signature du client
« Je reconnais que les données personnelles communiquées par mes soins à e-cie vie sont nécessaires pour traiter ma demande, gérer mon
dossier et assurer le respect des obligations juridiques et réglementaires en vigueur, notamment pour la lutte contre le blanchiment des
capitaux et le financement du terrorisme. J’ai bien noté que conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d'un
droit d'accès et de rectification aux données qui me concerne. Je peux exercer ce droit à tout moment en écrivant au siège social de e-cie vie –
11 bd Haussmann - 75311 Paris cedex 09 - Tél. : 01 58 38 28 00. e-mail : [email protected]. Ces informations sont destinées à e-cie vie
et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la
gestion du contrat, notamment à mon courtier. Par la signature de ce document, j’accepte expressément que les données me concernant leur
soient transmises. »