ASSURANCE AUTO MALUS OU SANS PERMIS INTERNET MARIE

FICHE DE RENSEIGNEMENT
VOTRE VEHICULE :
Le type mines (Ce numéro figure sur la carte grise à côté de la marque) :
La marque du véhicule :
Le modèle :
La version :
Le type du véhicule (puissance fiscale, cv, carosserie, carburant) :
Date de 1ère mise en circulation (JJ/MM/AAAA)
Mode d'acquisition (Comptant / Crédit / Leasing / LLD / LOA / Autre)
Code postal du lieu de garage :
LE SOUSCRIPTEUR
Civilité :
HOMME / FEMME
Nom de famille :
Prenom :
Situation de la famille (Célibataire, Marié, Veuf(ve), Divorcé, Pacsé, Concubin(e))
Date de naissance (JJ/MM/AAAA) :
Date de permis (JJ/MM/AAAA) :
Permis obtenu après conduite accompagnée
OUI / NON
Historique de sinistres d'assurance au cours des 36 derniers mois
Nonmbre de sinistres non responsable(s)
Nombre de sinistres responsable(s)
Nombre de sinistres corporel(s)
Date du premier sinistre responsable
CAS DE RISQUE AGGRAVES :
Taux d'alcoolémie du procès-verbal :
Motif de résiliation par la précédente compagnie :
Antécédents d'assurance
Coefficien de réduction majoration (voir relevé d'information assureur) :
Si le bonus est 50% depuis combien d'années ?
Usage de votre voiture :
Catégorie socio-prof. : étudiant, retraité, salarié, commerce, fonctionnaire
Antécédents d'assurance au cours des 36 derniers mois
CAS DE RISQUE AGGRAVES : (état ivresse,
Taux d'alcoolémie :
Motif de résiliation par la précédente compagnie :
LE SECOND CONDUCTEUR
Second conducteur désigné
Nom
Prénom
Date de naissance
Date de permis
exemple : 180
PRIVE SANS TRAJET / PRIVE AVEC TRAJET
AUCUN ou assuré 12, 24, 36 mois
AUCUN / SUSPENSION / ANNULATION
exemple : 1,50 g/l de sang