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fax 05.56.64.57.25
Demande de cotation Camping-car
Pour tout renseignement : 05.56.64.80.00
Mail : [email protected]
Sanctions
NON
Alcoolémie
NON
Fausse déclaration
NON
Invalidité
NON
Résilié compagnie
NON
SOUSCRIPTEUR :
CP + VILLE :
Date de naissance :
Date de permis :
Autre conducteur :
Lien de parenté :
VEHICULE :
MARQUE :
ANNEE :
Si PTC > 3.5 T, préciser le poids total en charge :
€ Valeur vénale :
Antécédents : joindre le relevé d’information sur 36 mois ou remplir les cases ci - dessous
Contrat résilié par :
Motif de résiliation :
€ la compagnie
Coef. réduction – majoration :
€ l’assuré
€ ou contrat en cours
Date de résiliation:
à la date du :
SINISTRES sur 36 mois :
Dates
Type de sinistre :
% responsabilité
Vos coordonnées pour le retour du tarif :
NOM
TEL
FAX
MAIL