Contrat résilié par : la compagnie l`assuré ou contrat en cours Motif
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Contrat résilié par : la compagnie l`assuré ou contrat en cours Motif
30 crs Mal LECLERC – 33850 LEOGNAN Tél. 05.56.64.80.00 Fax 05.56.64.57.25 Sarl Courtage d’Assurances – rcs Bordeaux 411357023 ORIAS 07 001 994 inscrit sur www.orias.fr E-mail : [email protected] Site Internet : www.progeas.fr Sanctions NON Alcoolémie NON Fausse déclaration NON Demande de cotation Camping-car Invalidité NON Résilié compagnie NON SOUSCRIPTEUR : CP + VILLE : Date de naissance : Date de permis : Autre conducteur : Lien de parenté : VEHICULE : MARQUE : ANNEE : Si PTC > 3.5 T, préciser le poids total en charge : Valeur vénale : Antécédents : joindre le relevé d’information sur 36 mois ou remplir les cases ci - dessous Contrat résilié par : Motif de résiliation : la compagnie Coef. réduction – majoration : l’assuré ou contrat en cours Date de résiliation: à la date du : SINISTRES sur 36 mois : Dates Type de sinistre : % responsabilité Vos coordonnées pour le retour du tarif : NOM TEL FAX MAIL