L`assurance décennale des professionnels de la piscine

L’assurance décennale des professionnels de la piscine
Exemplaire à
joindre signé
en cas de prise
de garantie
Date de la demande : ______________________ (jj/mm/aaaa) Date d’effet souhaité * : ____________________________________
Votre intermédiaire
Votre
intermédiaire: Dénomination : ______________________________________
DEAL COURTAGE
06 61 33 48 49
Code
: ________________
Téléphone : _______________________
Email : _____________________________________________________________________________________________________
[email protected]
Etude de sol :
L’assuré s’engage :
à obtenir avant le démarrage des travaux un certificat de carrière et/ou un certificat communal et/ou l'état des risques naturels
et technologiques ;
si ces documents révélaient une particularité du sol (telle que remblais, carrières, champignonnières, anciens lits de rivières,
niveau incompatible de la nappe phréatique…), il s’engage à obtenir d’un bureau d’études de sol spécialisé un avis
géotechnique ou une étude de sol. Pour tout élément en maçonnerie cet avis/étude devra être transmis à un Bureau d’Etude
Technique pour l’établissement de plans bétons spécifiques. Pour les éléments constitutifs non maçonnés, l’avis/étude sera
transmis au fabriquant pour obtention d’un avis technique.
En cas de manquement à cette obligation, les garanties du contrat ne seront pas acquises.
Interdiction de renonciation à recours :
Le souscripteur s’engage à n’accepter aucune clause de renonciation à recours qui pourrait lui être demandée par les constructeurs de
piscines ou les divers sous-traitants avec qui il contracte. En cas de manquement à cette obligation, l’assuré aura à supporter le préjudice
financier résultant de l’impossibilité, pour l’assureur, d’exercer son recours envers le constructeur et/ou le sous-traitant défaillants et
leurs assureurs.
Déclaration du chiffre d’affaires :
Le souscripteur s’engage à fournir à la fin de chaque exercice le chiffre d’affaires de l’activité piscine (y compris vente de matériel). En
l’absence de ces déclarations, la prime d’assurance sera majorée de 50%. En cas de non-paiement dans les délais légaux, le contrat sera
résilié conformément à l’article L113-3 du Code des Assurances.
Je confirme que l’entreprise présentée répond aux caractéristiques suivantes :
Bénéficiant d’une expérience de 3 ans minimum dans les activités à garantir,
Exerçant les seules activités prévues dans la nomenclature ci-après.
Forme juridique : _________________ Bénéficiez-vous du statut auto-entrepreneur ?
OUI
NON
Nom ou Raison Sociale : _______________________________________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________________________________
Complément d’adresse : _______________________________________________________________________________________
Code postal : _____________________________________ Ville : ______________________________________________________
Portable : ________________________ Téléphone :___________________________ Fax : _________________________________
E-mail : _____________________________________________________________________________________________________
N° SIREN : _____________________________________________________________ Code APE : ____________________________
Date de création : _________________________________ (jj/mm/aaaa)
Depuis quelle date exercez-vous dans le domaine d’activité à garantir (y compris en tant que salarié) : _________________________
Attention, vous devez être en mesure de nous fournir les justificatifs correspondants à la durée déclarée
*
En cas de résiliation pour non-paiement de prime, la date d’effet retenue correspondra obligatoirement à la date de résiliation du précédent assureur.
Immeubles Les Topazes 92 cours Vitton 69456 LYON Cedex 06 | PARIS : 5 rue Royale 75008 PARIS | BORDEAUX : 61 rue du Port BP 80063 33260 LA TESTE DE BUCH
www.axelliance.com – SAS au capital de 317 509,64 € - 452 624 992 RCS LYON – Organisme soumis au contrôle de l’ACPR – 61 rue Taibout 75009 PARIS
Page 1 / 3
L’assurance décennale des professionnels de la piscine
Êtes-vous, ou avez-vous été assuré sans interruption pour le même risque ?
Si oui, par quel type de contrat ?
RC décennale
Le contrat est-il :
en cours
résilié pour le :
Le contrat a-t-il été résilié :
par l’assuré
motif de la résiliation :
Exemplaire à
joindre signé
en cas de prise
de garantie
OUI
NON
RC professionnelle
en cours
résilié pour le :
par l’assuré
motif de la résiliation :
par l’assureur
motif de la résiliation :
non-paiement de prime
sinistre
modification d’activité
fausse déclaration
autre :
par l’assureur
motif de la résiliation :
non-paiement de prime
sinistre
modification d’activité
fausse déclaration
autre :
Nom de l’assureur :
Références du contrat :
Les risques ont-ils fait l’objet d’un refus d’assurance ?
Si oui, précisez le motif :
OUI
NON
OUI
NON
Avez-vous fait l’objet d’une ou plusieurs mises en cause au cours des 3 dernières années ?
OUI
NON
Si oui, indiquez ci-dessous chacune des mises en cause, y compris les réclamations n’ayant pas fait l’objet d’un règlement :
Type de garantie Année de déclaration
Nature des
Part de
Montant des
dommages
responsabilité
dommages
Mise en cause 1
Mise en cause 2
Avez-vous connaissance d’événements susceptibles d’engager votre responsabilité ?
Effectif réel total :
Chef d’entreprise :
Intervenant(s) sur le chantier :
Commerciaux :
Apprenti(s) :
Administratif(s) :
Chef(s) d’entreprise supplémentaire(s)
Effectif à retenir :
OUI
NON
personnes, dont :
(dans la limite de 1)
Votre chiffre d’affaires HT pour l’activité « installation de piscine » (y compris vente de matériel) :
Exercice
CA total HT (en €)
% donné en sous-traitance
Dernier exercice
€
(ou prévisionnel si création)
Exercice N-1
€
Exercice N-2
€
Existe-t-il un magasin de vente annexe ?
Si oui, la RC du magasin est-elle déjà assurée au titre d’un autre contrat (multirisques pro…)
OUI
OUI
%
%
%
NON
NON
Immeubles Les Topazes 92 cours Vitton 69456 LYON Cedex 06 | PARIS : 5 rue Royale 75008 PARIS | BORDEAUX : 61 rue du Port BP 80063 33260 LA TESTE DE BUCH
www.axelliance.com – SAS au capital de 317 509,64 € - 452 624 992 RCS LYON – Organisme soumis au contrôle de l’ACPR – 61 rue Taibout 75009 PARIS
Page 2 / 3
L’assurance décennale des professionnels de la piscine
Exemplaire à
joindre signé
en cas de prise
de garantie
Le souscripteur déclare exercer les activités suivantes :
Cochez et précisez le % de chaque activité exercée par rapport au CA total. Seront réputées garanties les seules activités cochées (activités réalisées
dans le domaine du bâtiment suivant la nomenclature FFSA du 01/09/2007)
Activités
Activités sousNature des activités
Part du CA (en %)
exercées
traitées
1
Installation de piscines traditionnelles à structure béton
2
Fondations - terrassement
Maçonnerie – béton armé : structures et travaux courants
3
(exclusivement construction de piscines et pool-house limité à 15 m²)
4
5
6
7
8
9
10
Enduits, revêtement plastique d’étanchéité et d’imperméabilisation
Revêtement de murs et de sols en matériaux durs (carrelages,
faïence, pierre, marbre…)
Plomberie y compris système de filtration, de traitement et
chauffage de l’eau
Electricité : Eclairage intégré, alarmes et systèmes de sécurité
Installation d’abris-volets et automatismes de protection ou de
couvertures des piscines
Installation de Spas- Hammams – Jacuzzis
Installation de piscines en matériaux nouveaux ou au moyen de
procédés récents non traditionnels
« Je reconnais avoir été informé(e) (conformément à l’article 27 de la loi du 6 janvier 1978) du caractère obligatoire des réponses
aux questions posées ci-avant, ainsi que des conséquences qui pourraient résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration
prévues aux articles L 113-8 (nullité du contrat) et L 113-9 (réduction des indemnités) du Code des assurances. J’autorise l’assureur
à communiquer mes réponses à ses correspondants dans la mesure où cette transmission est nécessaire à la gestion et à l’exécution
du contrat. Je l’autorise également à utiliser mes réponses dans la mesure où elles sont nécessaires à la gestion et à l’exécution des
autres contrats souscrits auprès de lui, ou auprès des autres sociétés du groupe auquel il appartient. Je dispose d’un droit d’accès
et de rectification auprès du Service Clientèle Régional de l’assureur pour toute information me concernant. »
En cochant cette case, le souscripteur reconnait qu’il n’est pas tenu d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les
assureurs, mais dans le cas où un contrat d'assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce
questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base. Informatiques & libertés - (loi du 6 Janvier 1978) - En
application de le Loi du 6 Janvier 1978, vous pouvez nous demander communication et rectification de toute information vous
concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la Compagnie, de ses mandataires, de ses réassureurs et des organismes
professionnels, en nous écrivant à l’adresse suivante : Axelliance
Creative Solutions
– Immeuble
les Topazes
– 92 cours Vitton –
DEAL COURTAGE
- 37, avenue
Alphand 94160
St Mandé
69456 LYON CEDEX 06
Signature et cachet commercial de la société
souscriptrice
Ou de l’intermédiaire (code :
)
(Nom :
)*
* La signature de la présente proposition par l’apporteur engage ce dernier à
vérifier au préalable la conformité des déclarations du souscripteur avec l’activité
exercée par celui-ci. Tout manquement à ces obligations engage la Responsabilité
Civile professionnelle de l’apporteur.
Immeubles Les Topazes 92 cours Vitton 69456 LYON Cedex 06 | PARIS : 5 rue Royale 75008 PARIS | BORDEAUX : 61 rue du Port BP 80063 33260 LA TESTE DE BUCH
www.axelliance.com – SAS au capital de 317 509,64 € - 452 624 992 RCS LYON – Organisme soumis au contrôle de l’ACPR – 61 rue Taibout 75009 PARIS
Page 3 / 3