karate - Amicale Laique Champeix
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karate - Amicale Laique Champeix
AmicaleAmicale LaïqueLaïque de Champeix 2016-2017 Fiche d’inscription de Champeix – Saison 2015 - 2016 KARATE Nom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….......................................................... Téléphone fixe : …………………………………………..Portable : ……………………………………………………… Adresse mail (si vous souhaitez recevoir des infos de l’Amicale Laïque) : …………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… A cocher A cocher Souhaite un justificatif Tarif normal 110 € TARIF REDUIT ………………………………………………………................................................................................................. Nouvel adhérent A PARTIR DE 2 ACTIVITES Tarif réduit 100 € SUR LES ACTIVITES LES Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille : MOINS CHERES Activité Nom - Prénom Tarif REGLEMENT TOTAL : …………..…….€ Chèque 3 chèques Espèces ANCV, Coupons sport coupons Caf… Remis à l’intervenant de l’activité : ………………………………………… Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir de 110 €. Si les chèques vacances ou coupons sport ne sont pas disponibles au moment de l’inscription, un chèque de caution du montant dû sera demandé. Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Amicale Laïque de Champeix. Pièces à fournir à l’inscription : Certificat médical : obligatoire pour toute activité sportive. La participation à l’activité sera refusée si le certificat n’est pas fourni dès la 2ème séance. Autorisation parentale pour les mineurs. Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité. J’autorise l’Amicale Laïque à me photographier dans le cadre des activités de l’Amicale Laïque et à ce que ma photo soit utilisée pour la promotion des activités de l’amicale. Dans le cas contraire, cocher la case Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2016 Signature (d’un parent si mineur) Personne(s) à joindre en cas d’urgence : ………………………………………………………………………………………. Autorisation parentale Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,………………………………….. à participer à l’activité Karaté au sein de l’Amicale Laïque de Champeix. Fait à …………………………………, le…………………………………… Signature : Signature (d’un parent si mineur) Zone réservée au bureau vu : ………………………………………………… licence certif Trésorière Personne(s) à joindre en casA.L. d’urgence ………………………………………………… Secrétaire