Danse COUNTRY - Amicale Laique Champeix

Fiche d’inscription Amicale Laïque de Champeix – Saison 2013 - 2014
Danse COUNTRY
Nom : …………………………………………………………………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone fixe : …………………………………………Portable : …………………………………
Adresse mail : ………………………………………………………..@.............................................
A cocher
TARIF REDUIT
A PARTIR DE
2 ACTIVITES
SUR LES ACTIVITES
LES MOINS CHERES
Tarif normal
Tarif réduit
95 €
86 €
Souhaite un justificatif
Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille :
Activité
Nom - Prénom
Tarif
REGLEMENT TOTAL : …………..…….€
Chèque

3 chèques
Espèces

ANCV, coupons…
Remis à l’intervenant de l’activité : …………………………………………
Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir
de 110
€
Pièces à fournir à l’inscription :


Autorisation parentale pour les mineurs.
Une enveloppe timbrée à 0,60 € et libellée à votre adresse.
Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la
réglementation des salles dans lesquelles je pratique une activité.
Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2013
Signature (d’un parent si mineur)
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : …………………………………………………
…………………………………………………
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,…………………………………..
à participer à l’activité danse country au sein de l’Amicale Laïque de Champeix.
Fait à …………………………………, le……………………………………
Signature :
Zone réservée au bureau A.L.
vu :
licence

certif

Trésorière
Secrétaire