GUITARE, BASSE, PIANO Cours collectif

AmicaleAmicale
LaïqueLaïque
de Champeix
2015-2016
Fiche d’inscription
de Champeix
– Saison 2015 - 2016
GUITARE, BASSE, PIANO Cours collectif
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
Téléphone fixe : …………………………………………..Portable : ………………………………………………………
Adresse mail (si vous souhaitez recevoir des infos de l’Amicale Laïque :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A cocher
Pour bénéficier du tarif
85
€
par
Souhaite un justificatif
……………………………………………………….................................................................................................
Tarif ComCom
résident Communautés de
trimestre
Communes Puys et Couzes,
130 € par
Nouvel adhérent
Tarif hors ComCom
Une copie de votre justificatif
trimestre
de domicile vous sera
demandé à l’inscription
A cocher
Faire les 3 chèques des 3 trimestres au moment de l’inscription
REGLEMENT TOTAL : …………..…….€
Chèque 
3 chèques 
ANCV, Coupons sport coupons Caf…
Espèces 
Remis à l’intervenant de l’activité : …………………………………………
Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir
de 110 €. Si les chèques vacances ou coupons sport ne sont pas disponibles au moment de l’inscription, un chèque
de caution du montant dû sera demandé. Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Amicale Laïque de Champeix.
Pièces à fournir à l’inscription :


Certificat médical : obligatoire pour toute activité sportive. La participation à l’activité sera refusée si le
certificat n’est pas fourni dès la 2ème séance.
Autorisation parentale pour les mineurs.
 Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la réglementation des
salles dans lesquelles je pratique une activité.
 J’autorise mon enfant à être photographié dans le cadre des activités de l’Amicale Laïque et à ce que sa photo soit
diffusée dans la presse.
Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2015
Signature (d’un parent si mineur)
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………………….
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,…………………………………..
à participer à l’activité musique au sein de l’Amicale Laïque de Champeix.
Fait à …………………………………, le……………………………………
Signature :
Signature (d’un parent si mineur)
Zone réservée au bureau A.L.
vu :
licence

certif

Trésorière
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : …………………………………………………
Secrétaire