step + abdos fessiers - Amicale Laique Champeix

AmicaleAmicale
LaïqueLaïque
de Champeix
2016-2017
Fiche d’inscription
de Champeix
– Saison 2015 - 2016
STEP + ABDOS FESSIERS
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………..........................................................
Téléphone fixe : …………………………………………..Portable : ………………………………………………………
Adresse mail (si vous souhaitez recevoir des infos de l’Amicale Laïque) : ……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A cocher
A cocher
Souhaite un justificatif
Tarif normal
85 €
TARIF REDUIT
……………………………………………………….................................................................................................
Nouvel adhérent
A
PARTIR DE 2 ACTIVITES
Tarif réduit
75 €
SUR LES ACTIVITES LES
Autre(s) activité(s) pratiquée(s) par la famille :
MOINS CHERES
Activité
Nom - Prénom
Tarif
REGLEMENT TOTAL : …………..…….€
Chèque 
3 chèques 
Espèces 
ANCV, Coupons sport, coupons Caf…
Remis à l’intervenant de l’activité : …………………………………………
Possibilité de régler au moyen de 3 chèques (libellés à la date de l’inscription) et encaissés chaque trimestre à partir
de 110 €. Si les chèques vacances ou coupons sport ne sont pas disponibles au moment de l’inscription, un chèque
de caution du montant dû sera demandé. Les chèques sont à libeller à l’ordre de l’Amicale Laïque de Champeix.
Pièces à fournir à l’inscription :


Certificat médical : obligatoire pour toute activité sportive. La participation à l’activité sera refusée si le
certificat n’est pas fourni dès la 2ème séance.
Autorisation parentale pour les mineurs.
 Je m’engage à respecter les statuts de l’association et son règlement intérieur ainsi que la réglementation des
salles dans lesquelles je pratique une activité.
J’autorise l’Amicale Laïque à me photographier dans le cadre des activités de l’Amicale Laïque et à ce que ma photo
soit utilisée pour la promotion des activités de l’amicale. Dans le cas contraire, cocher la case

Fait à ………………………………………le …………/……………/ 2016
Signature (d’un parent si mineur)
Personne(s) à joindre en cas d’urgence : ……………………………………………………………………………………….
Autorisation parentale
Je soussigné(e) ……………………………………… autorise mon fils, ma fille,…………………………………..
à participer à l’activité Step au sein de l’Amicale Laïque de Champeix.
Fait à …………………………………, le……………………………………
Signature :
Signature (d’un parent si mineur)
Zone réservée
au bureau
vu : …………………………………………………
licence 
certif 
Trésorière
Personne(s)
à joindre
en casA.L.
d’urgence
…………………………………………………
Secrétaire