BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION 2014/2015 BADMINTON oui non

BULLETIN DE PRE-INSCRIPTION 2014/2015
NOM: ............................................................Prénom: ...................................Date de Naissance
Adresse: ..............................................................................................
Téléphones
:
domicile
……… 85 . . .
: …………………………….portable
:
…….... / …….... / ……....
………………………..………..
: …………………………………..
Avec l’adhésion de base, vous devenez membre de l’Amicale Laïque, vous bénéficiez d’une couverture d’assurance individuelle
lors des activités, vous pouvez vous inscrire dans les différentes activités organisées par l’association: judo, danse, badminton, eveil
aux sports,...
OBLIGATION D’INFORMATION RELATIVE AUX ASSURANCES
Conformément à la loi N°84.610 du 16 Juillet 1984 (loi sur le sport), nous vous informons qu’il vous est possible de souscrir e des
assurances complémentaires à celles incluses dans l’adhésion à l’A. L. afin de bénéficier de plafonds de remboursements plus
élevés (invalidité, décès). Ces contrats complémentaires peuvent être souscrits par notre intermédiaire auprès de l’APAC.
Je soussigné (e), ……………………………………………………………………, confirme avoir pris connaissance des
possibilités de garanties complémentaires d’assurances.
à La Chaize le Vicomte, le ......................................................
BADMINTON
Adhésion de base de la section:
Règlement:
Chèque bancaire N° :
+ 10 € si la famille n'a pas pris son adhésion 2014/2015 à l'ALV
Espèces :
CE :
ALV :
Joindre obligatoirement un certificat médical de non contre indication à la pratique sportive :
oui
non
J’ai besoin d’une attestation pour mon entreprise ou pour un autre organisme :
oui
non
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Responsables légaux
:
Père :………………………………..…………………………………………………….
Adresse:……………………………………………………………………………………………………...
Tél
Mère
: Domicile
:…………………………….
Portable(s)
Travail
:…………………………
E-mail
: …………………………
:…………………………@..........……
:…………………………………..…………………………………………
Adresse:………………………………………………………………….………………………………...
Tél :
Domicile
: …………………………….
Portable(s)
Travail
: …………………………
E-mail
NOM Prénom de l’enfant Après l’activité
En cas d’urgence, prévenir
:
: ……………………
:…………………………@..........……
 Je viens chercher mon enfant. 
…………………………
Tél
Mon enfant rentre seul ou avec un tier.
: ………………………………
Je sais que la prise en charge de mon enfant par l’Amicale laïque ne débute qu’à partir du moment où celui-ci est confié à
l’éducateur sportif de l’activité.
En cas d’urgence et si on n’a pu me joindre, j’autorise les responsables de l’Amicale Laïque ou les personnels salariés assurant
les séances à prendre toute décision d’ordre médical ou chirurgical prescrite par un médecin ou chirurgien.
 OUI
NON
A photographier ou a filmer l'enfant nommé ci-dessus, dans le cadre des activités de l'association, ne portant pas atteinte à sa
personne; reproduire et à diffuser ces photographies ou ces enregistrements sans contrepartie financière pour le bulletin
municipal, journal, facebook, site internet, CD, DVD.
 
 autorise  n'autorise pas l'association
Afin de faciliter la gestion des activités, j’autorise les responsables de l’Amicale Laïque à inscrire ces informations dans le fichier
informatique des adhérents, ceci pour un usage interne ou restreint (envoi de courriers, communication de listes à la mairie pour les
bilans, …)
Fait à la Chaize le Vicomte, le ………………………………Signature(s)