HarmonyTM Prenatal Test / Test prénatal $495.00
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INTERNAL USE / USAGE INTERNE Date : Lab # : 3885, boul. Industriel Laval (QC) Canada H7L 4S3 T 888.988.1888 F 450.663.4428 Rév. 2015DE08 I authorize Dynacare Next to withdraw from my credit card: J’autorise Dynacare Avenir à prélever sur ma carte de crédit : HarmonyTM Prenatal Test / Test prénatal $495.00 Date : Visa Mastercard AMEX Certified cheque / Money order (No personal cheques accepted) PAS DE CHÈQUE PERSONNEL Chèque certifié / Mandat-poste Number / Numéro __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ __ __ / __ __ __ __ Expiry date / Date d’expiration ________ / ________ MM / MM Cardholder: Détenteur de la carte : YY / AA Name / Nom Signature Very important: Please fill out the following information for your receipt Très important : Veuillez compléter les renseignements suivants pour votre reçu Patient’s family name / Nom du patient ( ) Address/Adresse Tel. (home) / Tél. (résidence) ( ) First name / Prénom Apt./App. Tel. (daytime) / Tél. (jour) City/Ville Province Postal Code/Code postal Referring physician / Médecin référant