Pierrefonds Baseball

Pierrefonds Baseball
13850 Gouin, Pierrefonds, H8Z 1X7 QC.
Player / Joueur
Pierrefonds – Ile Bizard – Roxboro – Ste Geneviève
514-620-BALL (2255) pierrefondsbaseball.com
Mother/ Mère tax receipt/reçu impot
ld yo Would you like to be?/ Voulez-vous être?
(Indicate your name/Indiquez votre nom)
Last name / Nom: ___________________________
Last name / Nom: __________________________
First name/ Prénom : __________________________
Surname/ Prénom : ________________________
Address/ Adresse : ___________________________
Address/ Adresse : _________________________
City/ Ville : _________________________________
City/ Ville : ________________________________
Postal Code/ Code Postal : _____________________
Postal Code/ Code Postal : ___________________
Birth date/ Date de naissance: _________________
(YYYY-MM-DD)
Phone no./ No. de téléphone : ________________
Email/ Courriel : ___________________________
Gender/ Sexe:
M
F
Phone number/Numéro de téléphone:
___________________________________________
Email/ Courriel : _____________________________
[email protected]
Coach / Entraineur : _______________________
Umpire/ Arbitre: __________________________
Scorekeeper/ Marqueur: ___________________
Pour nouveau membre : Une copie preuve
de résidence (bulletin scolaire) et de carte
d’assurance maladie requis
New members:
Copy of Proof of Residence (Report Card) and
of Medicare Card required
Father/ Père tax receipt/reçu impot
** Please write name of child on cheque
Last name / Nom: __________________________ **SVP écrire le nom de l’enfant sur le chèque
Surname/ Prénom: ________________________
Paiements par chèque sont préférables
Payments by cheques preferred
Address/ Adresse: _________________________
Level/ Niveau:_______________________________
Medicare number/ Numéro d’Assurance Maladie :
___________________________________________
Comments / Remarques:
______________________________________________
City/ Ville: ________________________________
Frais de 45$ pour chèque sans provision
NSF cheques are charged $45
Postal Code/ Code Postal : ___________________
Amount paid/ Montant payé:
Phone no./ No. Téléphone : __________________
Email/ Courriel : ___________________________
Cash
Cheque #