tournoi de golf 2016 golf tournament

Groupe de recherche des maladies rhumatismales du Québec au bénéfice de
l’Unité de recherche en arthrose du Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM-CRCHUM)
TOURNOI DE GOLF 2016 GOLF TOURNAMENT
22 août – August 22
Country Club de Montréal
5, rue Riverside, Saint-Lambert (Québec) J4S 1B7
Nom de famille / Last name:
Prénom / First name:
Compagnie / Company:
Bureau / Office:
Adresse / Address:
Ville / City:
Province:
Tel:
Code Postal / Postal Code:
Fax:
Courriel / Email:
Programme / Program
9:00-10:30
9:00
11:00
18:00
19:00
Inscription et champ de pratique
Déjeuner
Départ simultané « Shotgun »
Soirée dînatoire
Remise des prix et tirages
Registration and driving range
Breakfast
Shotgun-style simultaneous tee-off
Evening reception
Prize drawings
Commanditaire / Sponsorship
Don / Donation
COMMANDITAIRE / SPONSORSHIP
DON (svp indiquez le montant)
_____________ $
DONATION (please indicate amount)
_____________ $
! Commandite Or / Gold Sponsor
! Commandite Argent / Silver Sponsor
! Commandite Bronze / Bronze Sponsor
(10 000 $)
(7 500 $)
(5 000 $)
Cette forme de participation est également fort appréciée.
This method of participation is equally appreciated.
Frais / Fees
Quatuor / Foursome = 2200 $
ou/or
Personne / Individual = 550 $
Je désire inscrire __________ personne(s) au tournoi de golf 550 $ x __________ = __________ (TPS et TVQ non applicable)
I wish to register __________ persons for the golf tournament 550 $ x __________ = __________ (GST and PST not applicable)
Membres du quatuor / Members of Foursome
1. ____________________________________________________
3. ____________________________________________________
2. ____________________________________________________
4. ____________________________________________________
Paiement / Payment
Paiement par chèque / Payment by cheque
Chèque à l’ordre de / Cheque payable to : !
Groupe de recherche des maladies rhumatismales du Québec
CRCHUM
Pavillon R
900 rue St-Denis, R11.412
Montréal (Québec) H2X 0A9
Paiement par carte de crédit / Credit card payment
MC !
Visa !
American Express !
Numéro / Number _________________________________________
Expiration ________________________________________________
Nom du détenteur / Cardholder Name __________________________
Signature _________________________ Date __________________
Reçu d’impôt à l’ordre de / Tax receipt in the name of
Nom / Name: ____________________________________________________ Compagnie / Company: __________________________________
Adresse / Address: ______________________________________________________________________________________________________
Ville / City: _______________________________________ Code Postal / Postal Code: _____________________ Tel: ____________________
Prière de retourner votre formulaire complété par / Please send your completed form by
Fax: 514-412-7583 ou/or Courriel/Email: [email protected]
Tél : 514-890-8000 X 25114