pompier volontaire volunteer firefighter

POMPIER VOLONTAIRE
VOLUNTEER FIREFIGHTER
S.V.P. imprimer / Please Print:
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nom / Name
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adresse / Address
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ville / City
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province
code postal / postal code
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tél. maison / Tel. home
tél. travail / Tel. work
courriel / email
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Lieu de travail / Place of Work
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Date de naissance/ Date of Birth
j/d
m
a/y
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N.A.S. / S.I.N.
No. assurance maladie / Medicare No.
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No. permis de conduire
Driver’s License no.
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classe
class
langues (écrites et parlées)
Languages (written and spoken)
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(1) RÉFÉRENCE (s.v.p. indiquez nom et no. téléphone) / (1) REFERENCE (please indicate name and phone no.)
Je déclare être physiquement et mentalement en santé, âgé de plus de 19 ans, et que je servirai avec assiduité, sans
crainte, faveur ou malice pour la protection de toutes personnes et propriété.
I declare that I am physically and mentally fit, not less than 19 years of age, and that I will serve diligently, without
fear, favour or malice, for the protection of all persons or property.
_______ / _______ / _______
j/d
m
a/y
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signature