fiche d`inscription - Les Herbiers Vendée Basket

FICHE D’INSCRIPTION
DOCUMENTS A NOUS RETOURNER SOUS ENVELOPPE :
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3 TIMBRES (TARIF EN VIGUEUR)
2 PHOTOS D’IDENTITE FORMAT 2cm X 2,5cm (inscrire le prénom et le nom au dos)
POUR 1ère LICENCE PHOTOCOPIE DE CARTE D’IDENTITE OU LIVRET DE FAMILLE OBLIGATOIRE
AINSI QUE CE DOCUMENT REMPLI DE MANIERE LISIBLE
NOM
: ………………………………………………………………
PRENOM
: ……………………………………………………………..
ADRESSE
: …………………………….………………………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : ………………………………………
NE(E) LE
: ………………………………………
N° TEL FIXE
: ………………………………………
VILLE
: ………………………………………………………………………….
N° PORTABLE : ………………………………………………………………………….
ADRESSE MAIL (Lisible et consultée régulièrement)
: ………………………………………………………………………….
S’INSCRIRE AU CLUB DES HERBIERS, ENGAGE A :
1.
2.
3.
TENIR LES PERMANENCES A LA SALLE (ARBITRAGE ET TABLE)
A SUIVRE ET A PARTICIPER AUX ENTRAINEMENTS ET AUX DIFFERENTES COMPETITIONS
A SUIVRE UNE FORMATION A L’ARBITRAGE ET A LA TENUE DES TABLES (Benjamins, Minimes, Cadets)
CES TROIS POINTS SONT DES CONDITIONS INDISPENSABLES A LA BONNE MARCHE DU CLUB.
Signature du licencié
LES PARENTS S’ENGAGENT A :
1.
2.
PARTICIPER AUX DEPLACEMENTS LORS DES RENCONTRES EXTERIEURES
TENIR DES PERMANENCES DE BAR ET DE CONFISERIE
CES DISPOSITIONS SONT ORGANISEES PAR LE PARENT RESPONSABLE DE L’EQUIPE ET FONT PARTIE DES
CONDITIONS INDISPENSABLES A LA BONNE MARCHE DU CLUB.
AUTORISATION PARENTALE :
JE SOUSSIGNE MADAME OU MONSIEUR…………………………………………………………..AUTORISE DANS LE CADRE D’ACTIVITES
REALISEES LORS DE LA SAISON DE BASKET
1.
2.
LA DIFFUSION DE PHOTOGRAPHIES ET D’ENREGISTREMENTS SONORES OU DE CREATIONS DE TOUTES NATURES
CONCERNANT MON ENFANT DANS UN BUT STRICTEMENT EDUCATIF ET SPORTIF.
MON ENFANT A PARTICIPER AUX DEPLACEMENTS ORGANISES PAR LE CLUB DES HERBIERS PAR TOUS MOYENS DE
LOCOMOTION.
Signature des parents
CADRE RESERVE A L’ASSOCIATION
DATE D’INSCRIPTION FBI WEB
: ……………………………………………………………………..
DATE DU SURCLASSEMENT
: ……………………………………………………………………..
RENOUVELLEMENT
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MUTATION
/
PREMIERE LICENCE
TAILLE
: ……………………………………………………………………..
REGLEMENT
:
BANQUE
CHEQUE
/
CHEQUE VACANCES
CHEQUE DECOUVERTE
/
ESPECES
: ……………………………………………………………………..