ARCHERS CLUB DE GAYANT DOUAI

ARCHERS CLUB DE GAYANT
DOUAI
SAISON :
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
INSCRIPTION

RENOUVELLEMENT
NOM :

PRENOM :
ADRESSE :
VILLE :
CODE POSTAL :
TELEPHONE :
( Si liste rouge le préciser, il ne sera pas communiqué)
E-MAIL : Il sera utilisé pour envoi de la licence et du courrier :
DATE DE NAISSANCE
PROFESSION
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepte les clauses sans restriction.
Fait à
le
Signature
Partie réservée au club :
TYPE LICENCE :
P
J
U
S
TOTAL PAYE :
Nom du médecin :
Numéro du médecin :
L
A
par CHEQUE(S) en ESPECES
Certificat médical présenté (obligatoire)
« Y compris compétition » : OUI
E
NON
date :