Déclaration de perte de revenus

CAISSE DE PREVOYANCE SOCIALE
DE LA POLYNESIE FRANÇAISE
B.P. 1 – PAPEETE – TAHITI
N° TAHITI 183707
www.cps.pf
Service Assurance Maladie
Tél : 41 68 01
Télécopieur : 54 57 39 – 41 68 91
E-mail : [email protected]
DECLARATION DE PERTE DE REVENUS
REGIME DES NON SALARIES
SUITE A UNE CESSATION D’ACTIVITE
pour MALADIE OU MATERNITE
( document à joindre à l’avis d’arrêt de travail ou au certificat médical )
Je soussigné(é) ,
Assuré(e) DN :
NOM :
Nom d’épouse :
Prénom(s) :
Né(e)le :
à
*Adresse géographique domicile :
*Adresse géographique de votre activité :
Adresse courrier :
Tel. Dom :
Bureau :
Vini:
* Veuillez fournir sur feuille libre un plan de votre adresse géographique domicile et activité.
Déclare par la présente que :
† Pendant mon arrêt de travail en maladie du
au
† Pendant mon congé de maternité du
au
J’ai subi une perte de revenus au titre de mon (mes) activité(s) professionnelle(s).
¾ Citez les activités concernées par la perte de revenus
1.
en qualité de :
2.
en qualité de :
3.
en qualité de :
¾ Décrivez en quoi l’arrêt de travail a entraîné une perte de revenus (joindre toutes pièces justificatives) :
.
Je m’engage à informer la Caisse de Prévoyance Sociale de toute modification ultérieure qui interviendrait dans
cette situation.
Fait à ………………………, le ……………………
Identité, qualité du signataire(1) et signature :
(1) en cas d’empêchement de l’assuré, joindre le certificat médical attestant de son incapacité médicale à apposer sa signature.
CPS-am/at001-oct02
¾ Les indemnités journalières liées à l’assurance maladie :
sont destinées à compenser la perte de revenus professionnels.
Pour y avoir droit, l’assuré doit être à jour de ses cotisations au jour de l’arrêt de travail.
ƒ Elles sont versées à partir du quinzième jour d’arrêt de travail selon les conditions suivantes :
1. pour les 2 premiers arrêts maladie dans l’année civile ;
2. en cas d’arrêt pour les maladies issues de la liste des longues maladies définies à l’article 24 de la délibération n° 94-170
AT du 29 décembre 1974 ;
3. en cas d’hospitalisation de l’assuré.
ƒ A compter du troisième arrêt maladie, l’indemnisation est versée à partir du trentième jour d’arrêt qui suit le point
de départ de l’incapacité de travail.
ƒ La couverture sociale du risque ne peut assurer plus de 18 mois de prestations en espèces par personne pour une période
de trois années consécutives.
ƒ
ƒ
Les indemnités journalières sont égales à 50% du revenu professionnel soumis à cotisations, pour l’assurance maladie. Le
gain journalier servant de base au calcul de cette indemnité est égale au 1/30ème du revenu professionnel net soumis à
cotisations.
Toutefois, lorsque les revenus professionnels sont inférieurs au plancher de l’assiette servant de base au calcul des
cotisations, le montant des indemnités journalières s’élève à 50% du revenu professionnel déclaré. Dans ce cas, le gain
journalier servant de base au calcul de cette indemnité journalière est égale au 30/ème du revenu professionnel déclaré.
ƒ
L’attribution des diverses prestations est subordonnée à l’obligation pour l’assuré :
- d’apporter la preuve de la perte de revenus professionnels ;
- de s’abstenir de toute activité ou de toute sortie non autorisée par le médecin traitant. Les malades ne peuvent quitter leur
domicile que si le médecin le prescrit dans un but thérapeutique ou en cas de nécessité, après avis du médecin conseil ;
- d’informer l’organisme de gestion dans les 48 heures qui suivent le point de départ de l’arrêt de travail, sauf en cas de
maladie survenue hors du Territoire, auquel cas le délai est porté à 8 jours.
¾
Les indemnités journalières liées à la maternité : les femmes ouvrants droit perçoivent, en cas de perte de revenus,
pendant la période de suspension de leur activité professionnelle qui précède et qui suit l’accouchement, une indemnité
journalière égale à 60 % du revenu professionnel soumis à cotisations. Le gain journalier servant de base au calcul est
identique à celui des indemnités journalières en maladie.
La période d'arrêt de travail est de 16 semaines consécutives dont 6 semaines avant l'accouchement et 10 semaines après.
La CPS ne prend en charge que la période de congé effectivement prise.
Pour y avoir droit, l’assurée doit être à jour de ses cotisations au jour de l’arrêt de travail.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Le bénéfice de cette indemnité est accordé à condition que l’assurée :
- apporte la preuve de la perte de revenus professionnels ;
- fasse constater son état par un médecin ou une sage-femme et transmette à l’organisme de gestion le certificat d’examen
délivré ;
- suspende effectivement l’exercice de sa profession, la preuve de cette suspension étant produite par une attestation sur
l’honneur de l’intéressée dans les 48 heures qui suivent la suspension.
Sera poursuivi judiciairement quiconque se rend coupable de fausse déclaration pour obtenir ou faire obtenir
ou tenter de faire obtenir des prestations qui ne sont pas dues.
La réponse au présent formulaire est obligatoire pour toute demande d’indemnité journalière.
Le destinataire des informations est la C.P.S.
Les personnes concernées peuvent exercer leur droit d’accès au fichier et de rectification pour les renseignements les concernant en
s’adressant au Service Assurance Maladie ( article 27 de la Loi N° 78-17 du 06/01/1978 relative à l’informatique , aux fichiers et aux
libertés ).
Observations :
CADRE RESERVE A LA C.P.S.
Date de réception et visa de l’agent :
CPS-am/at001-oct02