Requête aux fins d`ouverture d`une mesure de protection juridique

Requête aux fins d’ouverture d’une mesure de
protection juridique
(articles 425 et suivants du Code Civil)
présentée à
par :
► Votre identité
Monsieur ou Madame le Juge des Tutelles
TRIBUNAL D’INSTANCE
27 Place Saint Pierre
55 000 BAR-LE-DUC
o Madame
o Monsieur
Votre nom (de famille): ___________________________________________________________________
Votre nom d’époux (se) : _________________________________________________________________
Vos prénoms : ____________________________________________________________________________
Vos date et lieu de naissance _______________________________________________________
Votre nationalité : ________________________________________________________________________
Votre profession : _________________________________________________________________________
Votre adresse : ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Votre courriel : ____________________________________________________________________________
Votre numéro de téléphone : _____________________________________________________________
Votre numéro de télécopie : ______________________________________________________________
sollicite l’ouverture d’une mesure de protection juridique au bénéfice de :
► L’identité
de la personne à protéger
o Madame
o Monsieur
Son nom (de famille): ___________________________________________________________________
Son nom d’époux (se) : _________________________________________________________________
Ses prénoms : ____________________________________________________________________________
Ses date et lieu de naissance : _______________________________________________________
Sa nationalité : ________________________________________________________________________
1
Sa profession : _________________________________________________________________________
Sa situation de famille :
o célibataire
o en concubinage depuis le________________________________________________________
o pacsé(e) depuis le_______________________________________________________________
o marié(e) depuis le________________________________________________________________
o séparé(e) de fait depuis le________________________________________________________
o séparé(e) de corps/ date du jugement :__________________________________________
o divorcé(e) /date du jugement :___________________________________________________
o veuf (ve) depuis le_______________________________________________________________
L’adresse de son domicile : _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Son lieu de résidence ou d’hospitalisation (si différent du domicile) : ______________________
__________________________________________________________________________________
Son courriel : ____________________________________________________________________________
Son numéro de téléphone ______________________________________________________________
Le cas échéant, nom et adresse du conjoint :______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Le cas échéant, son régime matrimonial :
o communauté légale (réduite aux acquêts)
o communauté universelle
o séparation
o participation aux acquêts
Noms et adresse de ses parents, enfants autres proches parents et amis :____________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Nom et adresse de son médecin traitant : _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Le cas échéant, nom et adresse de son notaire : ___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Le cas échéant, nom et adresse de son avocat :___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Lien de parenté avec le requérant :________________________________________________________
2
► Description du patrimoine de la personne à protéger
(à renseigner en fonction des éléments dont vous disposez)
REVENUS MENSUELS
◦ salaires ou bénéfices non commerciaux ou bénéfices industriels et commerciaux ou revenus
agricoles : ________________________________________________________________________________
◦ indemnités chômage : __________________________________________________________________
◦ pension de retraite/de réversion : ________________________________________________________
◦ pension alimentaire perçue : _____________________________________________________________
◦ revenus des capitaux mobiliers : __________________________________________________________
◦ revenus fonciers : ________________________________________________________________________
◦ Allocations familiales : ___________________________________________________________________
◦ Allocation logement: ____________________________________________________________________
◦ RSA : ____________________________________________________________________________________
◦ Autres (préciser) : ________________________________________________________________________
Soit un total de ___________________€/mois
CHARGES MENSUELLES
◦ Impôt sur le revenu : _____________________________________________________________________
◦ Impôt sur la fortune : _____________________________________________________________________
◦ Taxe foncière : __________________________________________________________________________
◦ Taxe d’habitation : ______________________________________________________________________
◦ Assurance habitation : ___________________________________________________________________
◦ Assurance automobile : _________________________________________________________________
◦ Loyer et charges locatives : ______________________________________________________________
◦ Eau, électricité, gaz : ____________________________________________________________________
◦ Téléphone et téléphone portable : _______________________________________________________
◦ Prêts à la consommation : _______________________________________________________________
◦ Prêts immobiliers : _______________________________________________________________________
◦ Pensions alimentaires actuellement versées pour les enfants : ______________________________
◦ Pensions alimentaires actuellement versées au conjoint : __________________________________
◦ Autres dettes (préciser) : _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Soit un total de ____________________€/mois
3
PATRIMOINE COMMUN
◦ Immeubles (adresse et valeur) : ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Meubles meublant (valeur) :______________________________________________________________
◦ Véhicules automobiles (modèle et valeur) : _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Comptes bancaires créditeurs (nom et adresse des banques, montant des soldes) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Assurances vie (nom et adresse des compagnies d’assurances valeur des contrats et bénéficiaires) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Parts de sociétés (nom et adresse des sociétés, nombre de parts et valeur) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Autres : _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
4
PATRIMOINE PROPRE
◦ Immeubles (adresse et valeur) : ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Meubles meublant (valeur) :______________________________________________________________
◦ Véhicules automobiles (modèle et valeur) : _________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Comptes bancaires créditeurs (nom et adresse des banques, montant des soldes) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Assurances vie (nom et adresse des compagnies d’assurances valeur des contrats et bénéficiaires) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Parts de sociétés (nom et adresse des sociétés, nombre de parts et valeur) :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
◦ Autres : _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Montant total approximatif du patrimoine de la personne à protéger :
___________________________________________________________________________
5
► Les
motifs de la demande
(énoncé des faits justifiant l’ouverture d’une mesure de protection – précisez :
- la nature de l’altération des facultés de la personne à protéger
Accomplit-elle seule les actes de la vie courante (manger, se laver, se déplacer)?
A-t-elle la notion de l’argent?
Se situe-t-elle dans le temps et de l’espace?
- si une personne s’occupe actuellement des affaires de la personne à protéger (avec
procuration sur compte bancaire, mandat etc)
- si un acte particulier (vente d’un bien immobilier, démarches administratives etc) est
envisagé prochainement)
L’altération des facultés de la personne à protéger a été constatée par le
Docteur_______________________________________conformément aux dispositions de l’article
431 du Code Civil.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6
► Nature de la mesure envisagée
O SAUVEGARDE DE JUSTICE
pour : O assurer à la personne une protection juridique temporaire
O représenter la personne dans l’accomplissement d’un ou plusieurs actes
déterminés. Indiquez les actes envisagés :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
O protéger d’urgence la personne, dans l’attente d’un placement sous curatelle ou
tutelle. Indiquez les motifs de l’urgence :
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
O CURATELLE
La personne, sans être hors d’état d’agir elle-même, a besoin d’être assistée ou contrôlée
d’une manière continue dans les actes importants de la vie civile.
O la personne est capable de percevoir seule ses revenus et assurer le règlement de
ses dépenses (curatelle simple)
O la personne est incapable de percevoir seule ses revenus et assurer le règlement de
ses dépenses (curatelle renforcée)
La mesure de protection doit porter :
O sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...)
O sur le patrimoine
O sur la personne et le patrimoine
O TUTELLE
La personne se trouve dans l’impossibilité d’agir personnellement et a besoin d’être
représentée d’une manière continue dans les actes de la vie courante
La mesure de protection doit porter :
O sur la personne (choix du lieu de vie, relations avec les tiers...)
O sur le patrimoine
O sur la personne et le patrimoine
7
► coordonnées de la personne susceptible d’être mandataire spécial,
curateur ou tuteur
o Madame
o Monsieur
Son nom (de famille): ____________________________________________________________________
Son nom d’époux (se) : ___________________________________________________________________
Ses prénoms : ____________________________________________________________________________
Ses date et lieu de naissance : _______________________________________________________
Sa nationalité : ___________________________________________________________________________
Sa profession : ____________________________________________________________________________
Son adresse: ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Son courriel : _____________________________________________________________________________
Son numéro de téléphone ________________________________________________________________
Lien de parenté avec le requérant :________________________________________________________
► Renseignements complémentaires
● La personne à protéger a-t-elle donné mandat à un tiers sur ses comptes bancaires ?
Le cas échéant, précisez les coordonnées du mandataire :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Et les banques et numéros des comptes concernés :
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
● La personne à protéger a-t-elle établi un mandat de protection future ?
O Non
O Oui : ce mandat a-t-il pris effet ? O non
O oui : à quelle date ?__________________________
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● La personne à protéger a-t-elle été informée de la demande de mesure de protection ?
O oui ; par qui ?____________________________________________________________________
O non ; pourquoi ?_________________________________________________________________
● Si la demande de mesure de protection n'émane pas de la famille proche de la personne
à protéger (conjoint, parents, enfants, frères et sœurs), cette famille proche a-t-elle été
informée de cette demande ?
O oui ; par qui ?____________________________________________________________________
O non ; pourquoi ?_________________________________________________________________
Fait à
le
Signature
Liste des pièces jointes : (cochez les cases correspondant aux pièces produites)
O copie intégrale de moins de trois mois de l’acte de naissance de la personne à protéger
(obligatoire)
O Certificat médical (émanant d’un médecin inscrit sur la liste tenue par le procureur de la
République, liste disponible au tribunal d’instance) (obligatoire)
O Contrat de mariage de la personne à protéger
O Convention de pacs de la personne à protéger
O justificatif de domicile de la personne à protéger
O copie de la pièce d’identité du requérant
O justificatif du lien de parenté entre le requérant et la personne à protéger (copie de livrets
de famille etc)
O mandat de protection future établi par la personne à protéger
O autres (précisez)
Votre demande ne pourra être examinée que si elle est accompagnée d'un certificat
médical établi par un médecin spécialiste inscrit sur la liste du procureur de la République du
tribunal du lieu de résidence de la personne à protéger. Son coût de 160 € est à la charge de
la personne à protéger ; toutefois, si ses ressources sont insuffisantes, ce coût peut être
éventuellement avancé par l’Etat ; pour cela, il faut adresser la présente requête au
procureur de la République, et non au juge des tutelles, en joignant les justificatifs des
ressources de la personne à protéger.
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QUELQUES INFORMATIONS …
Les mesures de protection judiciaire sont des mesures subsidiaires qui ne sont ordonnées que
si les conditions suivantes sont remplies :
- les facultés personnelles de la personne à protéger (majeure ou mineure émancipée) sont
altérées
- les intérêts de la personne ne sont pas suffisamment protégés par les procurations et
mandats qu’il peut accorder à ses proches, pour agir à sa place auprès de sa banque ou
d’autres organismes, ou par les règles de son régime matrimonial s’il est marié.
Avant de déposer une requête aux fins de protection Il faut également vérifier que la
personne à protéger n’a pas prévu à l’avance sa protection, par la conclusion d’un mandat
de protection future.
Il existe trois types de mesures :
La sauvegarde de justice
C’est une mesure provisoire et de courte durée (1an maximum renouvelable une fois pour la
même durée).
Le placement sous sauvegarde de justice permet à la personne de conserver l’exercice de
ses droits, mais de contester des actes qu’elle aurait effectués pendant la mesure et qui
seraient contraires à ses intérêts.
Cette mesure peut être ordonnée dans l’attente de l’ouverture d’une mesure de curatelle ou
de tutelle.
Un mandataire spécial peut être désigné et autorisé à effectuer certains actes déterminés,
par exemple les actes de disposition. La mesure prend alors fin lorsque ces actes sont
accomplis.
La curatelle
C’est une mesure d'assistance.
Un curateur est désigné pour assister le majeur dans tous les actes concernant la gestion de
son patrimoine, et dans certains actes concernant la protection de sa personne (mariage,
signature d’une convention de pacs etc)
Elle peut être :
- simple : le majeur sous curatelle simple peut faire seul les actes de gestion courante,
appelés «actes d'administration» (ex : gérer son compte bancaire) ; les actes considérés
comme les plus importants (actes de disposition, par ex : un emprunt d’un montant important
ou une vente immobilière) nécessitent l'assistance de son curateur
- renforcée : le curateur perçoit les ressources du majeur et règle ses dépenses, sur un
compte ouvert au nom de celui-ci.
A tout moment, le juge peut aménager la curatelle et décider que le majeur protégé peut
accomplir seul un acte de disposition, ou qu’il ne peut accomplir seul certains actes de
gestion courante.
Dans tous les cas, la personne sous curatelle conserve son droit de vote.
La tutelle
C’est une mesure de représentation.
Un tuteur est désigné, pour faire à la place du majeur, avec l’autorisation préalable du juge
des tutelles pour les actes les plus graves, tous les actes concernant sa personne et/ou ses
biens.
La personne sous tutelle peut perdre son droit de vote.
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