Document n°15 : Modèle de certificat médical à demander au méde

Document n°15 : Modèle de certificat médical à demander au médecin traitant pour bâtir un
dossier de mise sous protection
Docteur X
Adresse
Monsieur le Juge,
Je soussigné Docteur……….nom, demuerant………..certifie avoir examiné ce jour monsieur
ou madame X né(e) le…..à……. et avoir constaté ‘altération de ses facultés mentales et/ou
corporelles.
Ce patient me paraît avoir besoin
 - d’être représenté d’une manière continue dans les actes de la vie civile par une
mesure de mise sous tutelle
 d’être conseillé ou contrôlé dans les actes de la vie civile par une mesure de curatelle
Fait le …… à …….
Signature