LOCA-PASS
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LOCA-PASS® Votre dossier doit être déposé dans un délai d’un mois maximum à partir de la date d’entrée dans les lieux. Origine de la demande OBJET DE LA DEMANDE : o DÉPÔT DE GARANTIE - CAUTION o GARANTIE DE PAIEMENT DE LOYERS ET CHARGES (uniquement pour un logement social) INFORMATIONS CONCERNANT LA SITUATION DU DEMANDEUR Votre identité DEMANDEUR CO-DEMANDEUR Nom, Prénom : Nom, Prénom : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Date de naissance : Date de naissance : Lieu de naissance : Lieu de naissance : Nationalité : Nationalité : Adresse actuelle : Commune : Code postal : N° de Tél. (travail) M : Mme : Domicile : N° de portable Mme : E-mail : M : o Propriétaire o Locataire Votre résidence actuelle o Propriétaire o Locataire Nom et adresse du propriétaire : Montant du loyer (charges comprises) : Votre situation familiale o Célibataire o Marié(e)* *Date de mariage : Nombre d’enfants à charge : Naissance attendue pour le : o Séparé(e) o Union libre o Divorcé(e) *Contrat de mariage o oui Nom et prénom o Veuf(ve) o Pacsé(e)* o non Date de naissance Vos ressources actuelles Date d’entrée dans l’entreprise Profession Salaire moyen mensuel net Nom de l’employeur Demandeur : Conjoint : Autres ressources (pensions, retraites, ...) : Allocations familiales mensuelles : Votre situation professionnelle Merci de cocher la case correspondant à votre situation DEMANDEUR CO DEMANDEUR o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o o Salarié d’une entreprise du secteur privé, non agricole, occupant plus ou moins 10 salariés. Salarié d’une entreprise du secteur privé, non agricole, occupant plus ou moins 10 salariés en mobilité professionnelle. Jeune de moins de 30 ans en recherche d’un premier emploi (ASSEDIC,...). Jeune de moins de 30 ans en formation au sein d’une entreprise. Jeune de moins de 30 ans en formation alternée. Jeune de moins de 30 ans en contrat à durée déterminée (CDD) hors fonctionnaire). Jeune de moins de 30 ans en situation de premier contrat à durée indéterminée (CDI) Jeune de moins de 30 ans étudiant justifiant d’un CDD supérieur ou égal à 3 mois (cumul de CDD supérieur ou égal à 3 mois dans les 6 mois précédant la demande) ou convention de stage supérieur ou égal à 3mois. Jeune de moins de 30 ans étudiant boursier. Jeune de moins de 30 ans étudiant non bousier. Fonctionnaire. Retraité depuis plus de 5 ans. Retraité depuis moins de 5 ans. Travailleur indépendant. Autre. INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE NOUVEAU LOGEMENT Propriétaire Nom ou Raison sociale du Bailleur / propriétaire : Adresse : Code postal : Téléphone : Fax : Ville : E-mail : @ Logement Adresse : Commune : Code postal : Catégorie: o Maison o Appartement o Foncière logement o Privé conventionné (Besson) o Autre Privé conventionné o Social Type (IV, V,...) : Surface habitable (m2) : o Structure collective o Meublé o Libre Surface annexe (m2) : Bail Date de signature du bail : Montant du loyer (1) Date d’entrée dans le logement : : ¤ Montant des charges (1) : Montant du dépôt de garantie : (1) (1) Y compris parking le cas échéant ¤ Total loyers et charges garantis : ¤ Evaluation de l’aide au logement (APL ou AL) : € ¤ ATTESTATION SUR L’HONNEUR A remplir dans le cadre de la loi Neiertz (loi n°89-1010 du 31 décembre 1989) et de la loi d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine du 1er août 2003, dite loi Borloo. Je (nous) soussigné(s) (1) : demeurant à : Certifie(ions) (1) sur l’honneur (2) : o Ne pas avoir de dossier déposé devant la Commission de Surendettement (en cours d’examen ou non). o Ne pas avoir de dossier faisant l’objet d’un plan conventionnel ou de mesures recommandées. o Ne pas être engagé dans une procédure de rétablissement. o Ne bénéficier d’aucune autre aide accordée pour le même motif, par un autre dispositif d’aide à l’accès au logement (F.S.L ou assimilé). o Ne pas avoir déposé de demande similaire chez un autre collecteur de la participation à l’effort de construction. o J’ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS® est exclusive, pour le même logement, d’une aide de même nature accordée par le Fonds de Solidarité Logement (FSL), ainsi que du PASS-GRL® et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) pouvant être souscrite par le bailleur, l’octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, PASS-GRL® ou GLI étant susceptible d’entraîner la caducité de la GARANTIE LOCA-PASS® accordée. Toute fausse déclaration entrainera le remboursement des sommes avancées. Nous souhaitons que la durée de remboursement soit de mois (mensualité minimum de 20 €, durée maximum de 25 mois). Nous souhaitons que le déblocage du prêt soit fait o à notre nom o au nom du bailleur (fournir dans ce cas le RIB du bailleur) Fait à : le : Signature du locataire Signature du co-locataire avec mention manuscrite "Certifié sincère et véritable" avec mention manuscrite "Certifié sincère et véritable" (1) Rayer les mentions inutiles - (2) cocher la (les) case(s) relative(s) à votre situation Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager. Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion interne ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à des exercices du droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, par l’intermédiaire des services ayant recueilli les présentes informations. Selon l’article 27 de la loi du 6/1/1978, il est précisé que : - les informations nominatives recueillies sont reportées sur un fichier de traitements automatisés - les réponses sont facultatives, le défaut de réponse pouvant avoir pour conséquence un suivi client défectueux - le destinataire des informations est exclusivement Vilogia Entreprises - le signataire dispose du droit d’accès et de rectification prévu par la Loi. DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE (PHOTOCOPIES LISIBLES) o Pour tous les occupants du logement : - copie du livret de famille à jour (avec les enfants), - ou copie de la carte d’identité de chaque demandeur pour les célibataires, - ou copie de la carte de séjour pour les étrangers (en cours de validité), - éventuellement copie de l’extrait du jugement de divorce (ou copie de la convention temporaire). o Justificatif de la situation professionnelle : copie du contrat de travail, carte ANPE, contrat de mission, carte d’étudiant, ... o Copie des justificatifs de ressources (dernier bulletin de salaire, ASSEDIC, justificatif de bourse, dernier versement caisse de retraite, notification de la CAF,...). o Copie d’un justificatif de domicile. o Attestation d’hébergement. o Attestation de loyer à jour (ou dernière quittance de loyer) de l’ancien logement. o Relevé d’identité bancaire (RIB) pour vous (à l’exclusion du compte épargne) et votre bailleur (si le déblocage du prêt est à son nom). o Copie du contrat de bail. o Justificatif propriété de votre bailleur (Taxe Foncière N-1) sauf cas de location par notaire ou agent immobilier. 74, rue Jean Jaurès - BP 10430 - 59664 Villeneuve d’Ascq - Cedex Tél. : 03 59 35 50 00 - Fax : 03 59 35 53 55 E-Mail : [email protected] - Site web : www.vilogia.fr VilogiaEntreprisesAL-DeptCom-DDLP-07-11 Retrouvez toutes les coordonnées de nos agences sur www.vilogia.fr