LOCA-PASS® - Action Logement Nord

LOCA-PASS ®
NORD
Votre dossier doit être déposé dans un
délai d’un mois maximum à partir de la
date d’entrée dans les lieux.
Origine de la demande
OBJET DE LA DEMANDE :
o
DÉPÔT DE GARANTIE - CAUTION
o GARANTIE DE PAIEMENT DE LOYERS ET CHARGES
(uniquement pour un logement social)
INFORMATIONS CONCERNANT LA SITUATION DU DEMANDEUR
Votre identité
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Nom de jeune fille :
Date de naissance :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Lieu de naissance :
Nationalité :
Nationalité :
Adresse actuelle :
Commune :
Code postal :
N° de Tél. (travail)M :
Mme :
Domicile :
N° de portable M :
Mme :
E-mail :
o Propriétaire o Locataire
Votre résidence actuelle
o Propriétaire
o Locataire
Nom et adresse du propriétaire :
Votre situation familiale
o Célibataire o Marié(e)* o Séparé(e) o Union libre o Divorcé(e) o Veuf(ve) o Pacsé(e)*
Nombre d’enfants à charge :
Vos ressources actuelles
Date d’entrée
dans l’entreprise
Demandeur :
Conjoint :
Autres ressources (pensions, retraites, ...) :
Allocations familiales mensuelles :
Profession
Nom de l’employeur
Salaire moyen
mensuel net
Vos charges actuelles
Merci d’indiquer les montants mensuels
Prêts en cours :
Loyers :
Pensions alimentaires :
Autres charges :
Total des charges mensuelles
€ / mois
Votre situation professionnelle
Merci de cocher la case correspondant à votre situation
DEMANDEUR
CO DEMANDEUR
Salarié d’une entreprise du secteur privé, non agricole, occupant plus ou moins 10 salariés.
o
Salarié d’une entreprise du secteur privé, non agricole, occupant plus ou moins 10 salariés en mobilité professionnelle.o
Jeune de moins de 30 ans en recherche d’un premier emploi (ASSEDIC,...).
o
Jeune de moins de 30 ans en formation au sein d’une entreprise.
o
Jeune de moins de 30 ans en formation alternée.
o
Jeune de moins de 30 ans en contrat à durée déterminée (CDD) hors fonctionnaire).
o
Jeune de moins de 30 ans en situation de premier contrat à durée indéterminée (CDI)
o
Jeune de moins de 30 ans étudiant justifiant d’un CDD supérieur ou égal à 3 mois (cumul de CDD supérieur
ou égal à 3 mois dans les 6 mois précédant la demande) ou convention de stage supérieur ou égal à 3mois.
o
Jeune de moins de 30 ans étudiant boursier.
o
Jeune de moins de 30 ans étudiant non bousier.
o
Fonctionnaire.
o
Retraité depuis plus de 5 ans.
o
Retraité depuis moins de 5 ans.
o
Travailleur indépendant.
o
Autre.
o
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o
INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE NOUVEAU LOGEMENT
Propriétaire
Nom ou Raison sociale du Bailleur / propriétaire :
Adresse :
Code postal :
Téléphone :
Fax :
Ville :
E-mail :
@
Nouveau logement
Adresse :
Commune :
Code postal :
o Maison o Appartement o Meublé
Type (IV, V,...) :
Surface habitable (m ) :
Surface annexe (m2) :
2
Catégorie de logement :
o Social Conventionné APL o Privé Conventionné APL o Structure collective conventionnée APL o Privé conventionné ANAH o Autres
Numéro de convention APL, le cas échéant :
Si autres, précisez :
Bail
Date de signature du bail :
Montant du loyer
(1)
:
Montant du dépôt de garantie (1) :
Date d’entrée dans le logement :
€ Montant des charges (1) :
€ Total loyers et charges garantis :
€ Evaluation de l’aide au logement (APL ou AL) :
€
€
(1) Y compris parking le cas échéant
Nous souhaitons que la durée de remboursement soit de
mois (mensualité minimum de 20 €, durée maximum de 25 mois).
Nous souhaitons que le déblocage du prêt soit fait
o à notre nom
o au nom du bailleur (fournir dans ce cas le RIB du bailleur)
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
A remplir dans le cadre de la loi Neiertz (loi n°89-1010 du 31 décembre 1989) et de la loi d’orientation et de programmation pour la
ville et la rénovation urbaine du 1er août 2003, dite loi Borloo.
Je (nous) soussigné(s) (1) :
demeurant à :
Certifie(ions) (1) sur l’honneur (2) :
o Ne pas avoir de dossier déposé devant la Commission de Surendettement (en cours d’examen ou non).
o Ne pas avoir de dossier faisant l’objet d’un plan conventionnel ou de mesures recommandées.
o Ne pas être engagé dans une procédure de rétablissement.
o Ne bénéficier d’aucune autre aide accordée pour le même motif, par un autre dispositif d’aide à l’accès au logement (F.S.L ou assimilé).
o Ne pas avoir déposé de demande similaire chez un autre collecteur de la participation à l’effort de construction.
o J’ai bien noté que la GARANTIE LOCA-PASS® est exclusive, pour le même logement, d’une aide de même nature accordée par le Fonds de
Solidarité Logement (FSL), ainsi que du PASS-GRL® et de toute assurance pour la Garantie des Loyers Impayés (GLI) pouvant être souscrite par
le bailleur, l’octroi ou la souscription actuelle ou future de telles garanties FSL, PASS-GRL® ou GLI étant susceptible d’entraîner la caducité de la
GARANTIE LOCA-PASS® accordée.
Toute fausse déclaration entrainera le remboursement des sommes avancées.
Fait à :
le :
Signature du locataire
avec mention manuscrite "Certifié sincère et véritable"
Signature du colocataire
avec mention manuscrite "Certifié sincère et véritable"
(1) Rayer les mentions inutiles - (2) cocher la (les) case(s) relative(s) à votre situation
Un crédit vous engage et doit être remboursé. Vérifiez vos capacités de remboursement avant de vous engager.
Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion interne ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles
pourront donner lieu à des exercices du droit d’accès dans les conditions prévues par la Loi 78-17 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés du 6 janvier 1978, par l’intermédiaire des
services ayant recueilli les présentes informations.
Selon l’article 27 de la loi du 6/1/1978, il est précisé que :
- les informations nominatives recueillies sont reportées sur un fichier de traitements automatisés - les réponses sont facultatives, le défaut de réponse pouvant avoir pour conséquence un suivi
client défectueux - le destinataire des informations est exclusivement Action Logement Nord - le signataire dispose du droit d’accès et de rectification prévu par la Loi.
DOCUMENTS À JOINDRE À VOTRE DEMANDE (PHOTOCOPIES)
o Pour tous les occupants du logement :
- copie du livret de famille à jour (avec les enfants),
- ou copie de la carte d’identité de chaque demandeur pour les célibataires,
- ou copie de la carte de séjour pour les étrangers (en cours de validité),
- éventuellement copie de l’extrait du jugement de divorce (ou copie de la convention temporaire).
o Justificatif de la situation professionnelle : copie du contrat de travail, carte ANPE, contrat de mission, carte d’étudiant, ...
o Copie des justificatifs de ressources (dernier bulletin de salaire, ASSEDIC, justificatif de bourse, dernier versement caisse de retraite, notification
de la CAF,...).
o Copie d’un justificatif de domicile.
o Attestation d’hébergement.
o Attestation de loyer à jour (ou dernière quittance de loyer) de l’ancien logement.
o Relevé d’identité bancaire (RIB) pour vous (à l’exclusion du compte épargne) et votre bailleur (si le déblocage du prêt est à son nom).
o Copie du contrat de bail.
o Justificatif propriété de votre bailleur (Taxe Foncière N-1) sauf cas de location par notaire ou agent immobilier.
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www.actionlogementnord.fr