Nominative Entry Form Inscription Nominative N-2

1st World University Speed Skating Championship 2012
1er Championnat du Monde Universitaire de Patinage de Vitesse 2012
Organising Committee/Comite d’Organisation :
Klub Sportowy AZS
Aleje 3 Maja 5, 34-500 Zakopane Poland/Pologne
phone +48 606 65 41 14, fax +48 20 141 29
e-mail : [email protected]
www.speedskating2012.com
Nominative Entry Form
Received on:
Date de réception:
OFFICIALS
OFFICIELS
Inscription Nominative
Country / Pays
N-2
Country Code / Code du Pays
Name of the FNSU / Nom de la FNSU
Function / Fonction
Head of Delegation
Chef de Délégation
Team Official
Officiel d’Equipe
Other
Autre
A
F
Deputy Head of Delagation
Chef Adjoint
Technician
Technicien
B
G
Secretary
Cecrétaraire
Coach
Entraîneur
Delegation Official
C
H
Officiel de Délégation
Physician
Médecin
D
I
Team Leader
Chef d’Equipe
Medical Personnel
Personnel Médical
E
J
L
Last Name / Nom de Famille
First Name / Prénom
Entry to be sent back no later than 17.11.2012
Function / Fonction
Inscription à renvoyer au plus tard le 17.11.2012
Two (2) Copies must be sent to the Organising Committee.
No copy to the FISU General Secretariat.
Deux (2) copies doivent être renvoyées au Comité d’Organisation.
Pas de copies au Secrétariat Général de la FISU.
Please Keep a copy for your own records.
Next Entry: Individual Entry Form due 17.11.2012
Veuillez garder une copie pour votre propre administration.
Prochaine Inscription: Formulaire Individuelle pour le 17.11.2012
Name and Signature of the President or Secretary General of the FNSU
Nom et Signature du Président ou du Secrétaire Général de la FNSU
Name / Nom
Function / Fonction
Signature
Date
Seal of the FNSU
Cachet de la FNSU
Seal
Cachet
Fédération Internationale du Sport Universitaire - International University Sports Federation
Château de la Solitude, 54 Avenue Charles Schaller, 1160 Brussels – Belgium, Tel:(32.2) 6406873, Fax: (32.2) 6401805,
E-mail: [email protected], Internet: http://www.fisu.net