I-17 Media Entry Erzurum (1)

25th Winter Universiade|25e Universiade d’Hiver
27/01-06/02/2011
Erzurum, Turkey
Erzurum 2011 Organizing Committee Headquarter Office
Hollanda Caddesi Hilal mah. 696. sok. N:20/B
Yildiz/Cankaya / Ankara
Postal Code : 06550
Tel: +90 312 551 20 42 • Fax:+90 312 442 25 28
Email: [email protected] • Internet: www.erzurum2011.gov.tr
Received on:
Invited Individual Entry Form
Date de réception:
Media
Inscription Individuelle Invités
Country / Pays
Country Code / Code du Pays
Last Name
First Name
Nome de Famille
Prénom
I-17
Média
No.
Roman Alphabet
Photo
Alphabet Romain
Nationality
Sex
Nationalité
Sexe
Date of Birth
M
F
（colored picture with
white background）
Place of Birth
Date de Naissance
Lieu de Naissance
Day / Jour
Month / Mois
Year / Année
Passport Number
Numéro de Passport
Address
Adresse
City
Zip Code
Country
Ville
Code Postal
Pays
Phone
Fax
Email
Journalist Number Card
Other
AIPS
Numéro de carte Journaliste
Autre
Affiliation
Appartenance
Function / Fonction
Press / Presses
TV / Radio
International Agency
TV Commentator, Director
Magazine
Agence Internationalite
Commentatuer, Directeur TV
National Agency
Photographer
TV Staff (incl. Technician)
Agence Nationale
Photographe
Personal TV (incl. Tecnicien)
Daily Newspaper
Photo Agency
Radio Commentator, Director
Quotidien
Agence Photo
Commentateur, Directeur Radio
Others
Radio Staff (Incl. Technician)
Autre
Personal Radio (incl. Tecnicien)
Freelance
Applicant’s Signature
Date
Name and Signature of the Chief Editor and Company Seal
Signature du demandeur
Nom et Signature du Chef Service et de l’organisme
Name / Nom
Accommodate in / Lieu de Logement
.
Signature:
Date:
/
/
.
Travel Plan / Plan de Voyage
Arrival / Arrivée
Date
Num#
Departure / Départ
Airport / Harbour
Arrival
Aéroport / Port
Time
Entry to be sent back no later than 27/11/2010
Please send original form with a photo by mail and send the copy of the form via fax.
No copies to the FISU Secretariat.
Date
Num#
Airport / Harbour
Departure
Aéroport / Port
Time
Inscription à renvoyer au plus tard le 27/11/2010
Veuillez envoyer la forme originale avec une photo par l’intermédiaire de courrier et envoyez
la copie de la forme par l’intermédiaire du fax.
Pas de copies au Secrétariat de la FISU.
Entries arriving after the expiration of the required deadlines will not be taken into consideration, except in the case of circumstances outside one’s control, with the agreement of the Executive Committee and
on the advice of the Organizing Committee. / Les inscriptions arrivées après l'expiration du délai fixé ne seront pas prises en considération, sauf en cas de force majeure, avec l'accord du Comité Exécutif et sur
avis du Comité d'Organisation.
For Official Use Only / Pour Usage Officiel
Fédération Internationale du Sport Universitaire - International University Sports Federation
Château de la Solitude, 54 Avenue Charles Schaller, 1160 Brussels – Belgium, Tel:(32.2) 6406873, Fax: (32.2) 6401805,
E-mail: [email protected], Internet: http://www.fisu.net