1 FISU WEB GAMES

1st FISU WEB GAMES
General Participation Form
Inscription Générale
Intention to participate
Intention de participation
Received on: ___/___/200_
Date de réception : ___/___/200_
Country / Pays
Country Code / Code du Pays
Number of Colleges/Universities in the Country
Nombre d'Instituts Universitaires dans le pays
Number of Students in the Country
Nombre d'Etudiants dans le pays
National University Sports Federation - FNSU - Fédération Nationale du Sport Universitaire
Name of the FNSU
Nom de la FNSU
Address
Adresse
City
Ville
Telephones
Téléphones
Telefax
Téléfax
Zip Code
Code Postal
#1.
Country
Pays
#2.
Email
Contact Person - Personne de Contact
Familly Name
Nom de Famille
First Name
Prénom
Function
Fonction
Telephones
Téléphones
Telefax
Téléfax
Work
Travail
GSM
Mobile
Email
Entry to be sent back no later than 15/01/2006
Original must be sent to the FISU General Secretariat.
Please keep a copy for your own records.
Inscription à renvoyer au plus tard le 15/01/2006
L'original doit être renvoyé au Secrétariat Général de la FISU.
Veuillez garder une copie pour votre propre administration.
Name and Signature of the FNSU Representative
Nom et Signature du Représentant de la FNSU
Name / Nom ______________________
Function/Fonction
Date: ____ / ____ / ______
Signature:
Seal of the FNSU
Cachet de la FNSU
For Official Use Only / Pour Usage Officiel
Fédération Internationale du Sport Universitaire - International University Sports Federation
Av. Fr. Roosevelt, 56 B-1050 Bruxelles - Belgique Tel: (32.2) 6406873 Fax: (32.2) 6401805 E-mail: [email protected] Internet: http://www.fisu.net