Demande d`activation de l`option recharge automatique

Identification du vendeur
SPEED.BE - agent agréé n° 21665
Apposez votre cachet ici.
Tel: 081/31.25.00
Fax: 02/400.72.85
Belgacom Mobile S.A.
Rue du Progrès 55, 1210 Bruxelles
T.V.A. : BE 0453.918.428 - RPM Bruxelles
Fax : 0800 136 26
6060 (gratuit) depuis votre GSM Proximus
078 15 60 60 depuis un autre appareil en Belgique
Tél. :
D emand e d ’act i v at i o n d e
l’ optio n rech ar ge aut o m at iq ue
A. Vos coordonnées client
Madame
(La personne qui effectue le paiement de la facture)
Mademoiselle
Nom :
Monsieur
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Date de naissance :
Adresse e-mail :
@
Nouveau client ou client Pay&Go
Client existant : N° de client
B. Vos coordonnées utilisateur
(La personne qui utilise le numéro de GSM)
(à remplir uniquement si différentes de celle du client)
Madame
Mademoiselle
Nom :
Monsieur
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Localité :
Date de naissance :
Adresse e-mail :
@
C. Votre numéro de GSM et de carte SIM
Votre numéro de carte SIM Proximus
Nouveau raccordement
:
N° de GSM existant :
Transfert de BASE*
Transfert de Mobistar*
Conversion d’une carte Pay&Go
*Attention à ne pas oublier de remplir le document de transfert de n° vers Proximus
D. Votre choix
( déterminez ici votre montant mensuel fixe. Vous ne pourrez pas dépasser ce montant sans recharger.)
Crédit mensuel
€10
Vous gardez votre formule tarifaire Pay&Go actuelle.
Pour changer de formule tarifaire : appelez le1712.
€15
€25
€50
E. Votre numéro de GSM dans l’annuaire
(et au service des renseignements nationaux le 1307)
Je souhaite que mon numéro de GSM soit repris dans l’annuaire :
Oui
Non
J’autorise Proximus (Belgacom Mobile S.A.) à commercialiser mes coordonnées à des fins autres que la publication dans les
annuaires :
Oui
Non
F. Avis de domiciliation
Soussigné :
Nom :
Rue :
N° :
Code postal :
Bte :
Localité :
demande que BELGACOM MOBILE S.A. - rue du Progrès 55 - 1210 Bruxelles encaisse à partir de ce jour et jusqu’à révocation
expresse de la présente, toutes les factures pour :
Nom :
Rue :
N° :
Code postal :
Bte
Localité :
Par débit du compte bancaire :
Signature (du titulaire du compte) :
Identification du n° créditeur :
6 6 1 2 8 1
Numéro de client :
G. Signature du client
Signée à :
le :
/
/
Signature du client :
Veuillez nous faxer ce document ainsi qu’une copie recto verso de votre carte d’identité au 0800 136
26 ou nous les envoyer à l’adresse suivante :
Belgacom Mobile s.a. , Département Activation, Rue du Progrès 55, 1210 Bruxelles
Un petit conseil : gardez une copie de ce document.
Le client reconnaît avoir pris connaissance, avant la signature du contrat, des conditions générales et des tarifs du service Proximus et les avoir acceptés.
Les conditions générales sont disponibles sur notre site web http://payandgo.proximus.be ou dans chaque points de vente agrée Proximus.
Pour les personnes morales, le contrat doit être souscrit par la ou les personne (s) habilitée(s) à engager la personne morale.
Dans le cas où ce contrat est conclu en dehors des locaux de Belgacom Mobile S.A. ou de ceux de ses agents commerciaux agréés et dans le cas où le
service Proximus n’est pas utilisé à des fins professionnelles, la clause suivante est d’application :
dans les sept jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la signature du présent contrat, le client a le droit de renoncer sans frais à son raccordement
au service Proximus à condition d’en prévenir Belgacom Mobile S.A. par lettre recommandée à la poste. Toute clause par laquelle le client renoncerait à ce
droit est nulle. En ce qui concerne le respect du délai, il suffit que la notification soit expédiée avant l’expiration de celui-ci.