formulaire d`adhésion individuelle

5 Complexe Desjardins
CP 1076, Succ. Desjardins
MONTRÉAL, H5B 1A0, QC
www.IDAQuebec.org ● [email protected]
FORMULAIRE D’ADHÉSION INDIVIDUELLE
.
Cochez une seule case :
Nouvelle adhésion

Renouvellement
Cochez une seule case :
Membre associé

Membre associé étudiant


1. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
Nom :
Prénom :
Sexe : Féminin
Date de naissance : année
Adresse :
No. Civique
Ville :
mois
jour
Rue
App.
Code postal :
Province :
Prince Edward Island
Tél. :
Cell :
Courriel personnel:
.
1
2. RENSEIGNEMENTS PROFESSIONNELS
Nom de votre institution :
Votre fonction :
Adresse professionnelle:
No. Civique
Ville :
Rue
App. ou Bureau
Code postal :
Province :
Prince Edward Island
Tél. :
Poste :
Télécopieur :
Courriel professionnel :
Site Web de l’institution :
Langue choisie pour la correspondance (cochez une seule case) :
français 
anglais 
✔
VEUILLEZ NOTER qu’une partie du matériel distribué par IDA Québec (provenant des
sources externes) peut être exclusivement en anglais.
2
3. SPÉCIALISATIONS
Veuillez indiquer votre spécialisation (cochez toutes les cases qui s’appliquent à votre
situation) :
 Astronome amateur
 Astronome professionnel
 Architecte
 Architecte paysagiste
 Concepteur d’éclairage
 Vente d’éclairage
 Professeur (niv. primaire)
 Professeur (niv. collégial)
 Professeur (niv. Universitaire)
 Inspecteur municipal ou similaire autorités
locales
 Directeur de Ville
 Urbaniste
 Membre gouvernement local
 Membre gouvernement provincial
 Ingénieur
 Technicien, technologue
 Autres (spécifiez) :
 Ornithologue
 Astrophysicien
 Biologiste
 Pos. technique manufacture d’équipement
éclairage
 Pos. vente manufacture d’équipement éclairage
 Recherche et développement
 Professionnel de l’environnement
 Professionnel de l’efficacité énergétique
 Médecin
 Professionnel de la santé
VEUILLEZ NOTER que les astronomes amateur doivent annexer la recommandation de
la Fédération des Astronomes Amateurs du Québec (FAAQ).
VEUILLEZ NOTER que les étudiants à temps plein doivent annexer une preuve de leur
statut.
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4. RÉPERTOIRE DES MEMBRES SUR LE SITE INTERNET
J’autorise IDA Québec à publier mes coordonnées sur son site Internet:
 personnelles (nom et prénom seulement)
 personnelles (nom, prénom et adresse de courriel personnelle)
 professionnelles
J’autorise IDA Québec à diffuser mes coordonnées à des organismes tiers:
 professionnelles
Je ne veux pas que mon nom ou tout autre renseignement personnel figurent dans le
répertoire internet d’IDA Québec ou soit transmis à des organismes tiers 
Je joins une photo ou je l'envoie en format JPEG à [email protected] (la photo est
facultative mais vivement conseillée) 
Je joins un court texte (max 1 page Word avec des caractères Times New Roman 12)
pour me présenter dans le Répertoire (facultatif mais vivement conseillé) 
5. COTISATION ANNUELLE
Membre associé :
100 CAD (cotisation IDA Québec - frais IDA International inclus)
Membre associé étudiant:
20 CAD (cotisation IDA Québec)
VEUILLEZ NOTER que la cotisation est réévaluée annuellement par le CA d’IDA
Québec. Le montant pour IDA International est le montant le plus bas demandé par IDA
International à ses membres.
VEUILLEZ NOTER que le paiement des cotisations se fait annuellement et est valable
un an (du 1er janvier au 31 décembre). Toute inscription reçue après le 30 juin ne
deviendra effective qu’à partir du 1er janvier suivant.
4
6. CONDITION D'ADHÉSION
Je, soussigné(e),
_________________________________________________________,
certifie remplir les conditions requises pour faire partie d’IDA Québec et
demande à devenir membre d’IDA Québec. Je m’engage à respecter,
promouvoir et faire tout effort nécessaire pour appliquer la mission, la vision
et les valeurs d’IDA Québec et de l’International Dark-Sky Association. J’ai
prix connaissance du contenu de la « Politique des membres et des
commandites ».
J'atteste avoir fourni des renseignements exacts et complets
DATE__________________SIGNATURE_____________________________________
Avez-vous joint :
1. Les annexes demandées au point 3.
2. Votre photo pour le répertoire web
3. Votre texte de présentation pour le répertoire web
4. Votre paiement
5. Votre formulaire entièrement rempli
Formulaire adhésion individuelle – var.janvier 2015
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