Traitement anti-infectieux des escarres

M AITRISE
DU RISQUE INFECTIEUX
EN ETABLISSEMENT MEDICOSOCIAL
F ICHES T ECHNIQUES / P RATIQUES
TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES ESCARRES
1. Mots clés
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Escarres / Infection.
2. Ne pas oublier
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L’antibiothérapie dans le traitement des escarres doit rester exceptionnelle.
Ni les antiseptiques, ni les antibiotiques locaux n’ont de place dans la prise en charge des escarres
constituées infectées ou non. C’est à partir de la contamination puis de la colonisation par les microorganismes que peuvent se développer des infections. La détersion limite cette contamination massive. Les
antiseptiques locaux retardent la cicatrisation.
Les règles d’hygiène de base et les précautions standard doivent être respectées lors des soins d’escarres.
En l’absence de signe infectieux, les prélèvements bactériologiques ne sont pas justifiés. Une plaie qui
coule ou malodorante ne suffit pas à justifier un prélèvement microbiologique.
Les prélèvements par écouvillon à visée diagnostique ne présentent pas d’intérêt car ils ne recueillent
que des germes de colonisation qui ne sont pas les germes responsables de l’infection. Seul un débridement
avec excision des tissus nécrosés permet de réaliser des prélèvements profonds qui sont les seuls pertinents.
L’escarre est une maladie générale qui nécessite une prise en charge globale du résident (identification des
facteurs de risque, mise en décharge des points d’appui, changements de position, coussins et matelas
adaptés, équilibre nutritionnel, hygiène cutanée).
La vaccination antitétanique du résident doit être à jour.
3. Critères diagnostiques : cliniques et/ou biologiques
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La colonisation bactérienne, habituelle dans toute escarre participe à la détersion et au bourgeonnement, doit
être distinguée de l’infection.
Une escarre est considérée comme infectée en cas de présence :
- de deux des symptômes suivants :
 rougeur,
 sensibilité,
des bords de la plaie
 gonflement,
- ET d’un des critères suivants :
 germe isolé de la culture du liquide obtenu par aspiration à l’aiguille ou biopsie du bord
de l’ulcère,
 germe isolé par hémoculture.
La réalisation d’un prélèvement bactériologique, dont l’objectif est de guider la thérapeutique, n’est justifiée
qu’en présence sur les bords de plaie de 2 des signes suivants : rougeur, sensibilité, gonflement.
Les prélèvements locaux sont réalisés après détersion physique pour éliminer la flore de colonisation.
L’infection, suspectée sur les signes locaux, est affirmée au-delà de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur
les prélèvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hémoculture.
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L’infection est le plus souvent polymicrobienne : cocci à Gram positif (Staphylococcus, Enterococcus), des
bacilles à Gram négatif (Entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa) et des anaérobies (Peptostreptococcus,
Bacteroides…). L’infection locale peut entrainer cellulite, ostéite, lésions destructrices des organes de
voisinage. Elle peut être à l’origine de septicémie avec localisation à distance, de sepsis sévère voire de choc
septique.
Des signes systémiques d’infection (fièvre, hyperleucocytose, élévation de la CRP) doivent être recherchés
mais peuvent être absents. Une consultation spécialisée doit être demandée en cas de suspicion d’atteinte
osseuse.
4. Faut-il Prescrire une Antibiothérapie ?
L’antibiothérapie par voie générale n’est indiquée que lorsque l’infection d’escarre est avérée.
Le choix des antibiotiques est guidé par les résultats bactériologiques.
Ce traitement doit être réalisé dans le cadre d’une stratégie globale médico-chirurgicale pour discuter en particulier
de l’excision des tissus nécrosés.

PROPOSITION D’ANTIBIOTHERAPIE
Diagnostic
Agent infectieux
suspecté
Antibiothérapie (voie, posologie, durée)
Prescription en
bactériologique.
Escarre
infectée
Polymicrobien : cocci
à Gram positif,
bacilles à Gram
négatif et anaérobies
fonction
des
résultats
du
prélèvement
Si le traitement doit être institué avant réception du résultat du
prélèvement, il est proposé :
- en première intention : per os si possible ou IV
 Amoxicilline + Acide clavulanique 1 g x 3*/j
- alternative (en cas d’allergie)
 Ofloxacine 200 mg x 2*/j et Métronidazole 500 mg x 3/j
* adapter la posologie avec la fonction rénale
La durée du traitement dépend du degré d’atteinte et de l’éventuelle réalisation et étendue du geste chirurgical :
8 jours en cas de geste éliminant totalement la nécrose tissulaire à plusieurs semaines en cas d’ostéite.

APRES LA PRESCRIPTION
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Poursuite des soins locaux :
- nettoyage au sérum physiologique,
- détersion minutieuse (débridement médical ou chirurgical),
- réfection quotidienne du pansement non occlusif (pour les escarres infectées, il n’y a pas de
pansement spécifique reconnu à ce jour ; utilisation possible des alginates).
Surveillance régulière clinique et biologique.
Respect des précautions standard lors des soins de pansement.
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5. Pour en savoir plus
Assistance publique - hôpitaux de Paris (AP-HP). Société française francophone des plaies et cicatrisation
(SFFPC), Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Conférence de consensus.
Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé. Texte des recommandations. ANAES,
2001. 41 pages. Site Haute autorité de sante (HAS) : [Lien]
CClin Ouest. Hygiène des plaies et pansements (Texte long). CClin Ouest, 2004. 104 pages. Site NosoBase :
[Lien]
Haute autorité de santé (HAS). Evaluation des pansements primaires et secondaires : révision des
descriptions génériques de la liste des produits et prestations remboursables. HAS, 2007. 12 pages. Site
HAS : [Lien]
Royal college of nursing, National institute for health and clinical excellence (NICE). Pressure ulcers : the
management of pressure ulcers in primary and secondary care : a clinical practice guideline. NICE, 2005.
29 pages. Site NICE : [Lien]
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