Traitement anti-infectieux des pneumonies
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Traitement anti-infectieux des pneumonies
M AITRISE DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT MEDICOSOCIAL F ICHES T ECHNIQUES / P RATIQUES TRAITEMENT ANTI-INFECTIEUX DES PNEUMONIES 1. Mots Clés - Pneumonie - Pneumopathie - Infection pulmonaire 2. Ne Pas Oublier - Le respect des précautions standard est suffisant pour limiter la transmission croisée; des précautions complémentaires air pour suspicion de tuberculose ou gouttelette en cas de grippe sont nécessaires, Différencier une pneumonie d’une simple bronchite aiguë ne nécessitant pas une antibiothérapie, Diagnostiquer rapidement les premiers cas de grippe avec le test de diagnostic rapide de grippe (TDR) en période épidémique, Evoquer le diagnostic de coqueluche devant une toux trainante, Les vaccinations contre la grippe (annuelle) des personnes âgées et du personnel, contre le pneumocoque pour les personnes âgées (à proposer dès l’admission), et contre la coqueluche pour les personnels soignants (vaccin quadrivalent dTcaPolio à l’occasion d’un rappel décennal dTPolio). 3. Critères Diagnostiques : Clinique et/ou Biologiques Diagnostic clinique : - Fièvre ou hypothermie, toux, tachypnée, encombrement trachéo-bronchique, douleur thoracique, expectorations purulentes nouvelles ou modifiées - Modifications du comportement de l’état mental ou de la dépendance : alimentaire, rythme de vie, sommeil, opposition non expliquées par ailleurs - Modification de l’auscultation pulmonaire avec apparition d’un foyer Critères de gravité, la présence d’un seul de ces critères doit faire discuter une prise en charge hospitalière : - Confusion d’apparition récente (contemporaine de la pneumonie) - Fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30 par minute - Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou Pression artérielle diastolique ≤ 60 mmHg - Décompensation d’une comorbidité (diabète, insuffisance respiratoire ou cardiaque …) Diagnostic paraclinique : - Ag légionelle urinaire : en cas d’exposition à des aérosols (douche ou lavabo) Ag pneumocoque urinaire : notamment en l’absence de vaccination contre le pneumocoque - Test diagnostic rapide de la grippe en période de circulation virale - La radiographie pulmonaire, lorsqu’elle peut être réalisée, permet de confirmer le diagnostic ou d’orienter vers une bronchite qui le plus souvent ne nécessite pas d’antibiothérapie. Page 1 / 3 Mai 2013 M AITRISE DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT MEDICOSOCIAL F ICHES T ECHNIQUES / P RATIQUES 4. Faut-il Prescrire une Antibiothérapie ? Le diagnostic certain de pneumonie justifie une antibiothérapie probabiliste à débuter dans les 4 h. PROPOSITION D’ANTIBIOTHERAPIE Diagnostic Pneumonie aiguë sans antibiothérapie préalable Agent inf. suspecté Pneumocoque : fièvre élevée, début brutal, douleur thoracique, malaise général, Ag urinaire positif Autres situations Pneumonie aiguë au décours d’une grippe Colonisation à BMR Pas de colonisation à BMR Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pneumonie avec échec d’une 1ère antibiothérapie Bactérie résistante au traitement de première intention Pneumonie du bronchopathe chronique Antibiothérapie Amoxicilline per os 1g x 3/j pendant 7j Alternative si : - voie orale impossible : Céftriaxone sous cutanée 1g/j pendant 7j - allergie : Pristinamycine per os 1g x 2 à 3/j (aux repas) pendant 7j Amoxicilline/acide clavulanique2 per os 1gx3/j pendant 7j Alternative si : - voie orale impossible Céftriaxone sous cutanée 1g/j pendant 7j - allergie : Clarithromycine2 per os 500mg x2/j pendant 7j Adapter l’antibiothérapie à l’antibiogramme Amoxicilline/acide clavulanique2 per os 1gx3/j pendant 7j Amoxicilline/acide clavulanique2 per os 1gx3/j pendant 7j Alternative : - Pristinamycine per os 1g x 2 à 3/j (aux repas) pendant 7j - Lévofloxacine1, 2 per os/intra veineux 500mg x 1 à 2/j pendant 7j Céftriaxone sous cutanée 1g/j pendant 10j +/Clarithromycine2 per os 500mg x2/j pendant 7j 1. Les fluoroquinolones anti-pneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les pneumonies aiguës communautaires sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé. Les fluoroquinolones par voie orale ont une biodisponibilité identique à la voie injectable, il est donc recommandé de les administrer en priorité par voie orale lorsque celle-ci est possible. 2. Adaptation de la posologie à la fonction rénale : DCI Amoxicilline/A. clavulanique Clarithromycine Levofloxacine Page 2 / 3 Clairance de la créatinine < 30ml/min < 30ml/min < 50ml/min < 20ml/min Posologies adaptées 1g toutes les 12 à 24 h 250 mg toutes les 12h 250 mg 1 à 2 fois/j, après une dose initiale de 500 mg 125 mg 1 à 2 fois/j, après une dose initiale de 500 mg Mai 2013 M AITRISE DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENT MEDICOSOCIAL F ICHES T ECHNIQUES / P RATIQUES APRES LA PRESCRIPTION Il est indispensable d’évaluer l’efficacité du traitement à 48-72 heures ; seuls les éléments cliniques relevés au moment du diagnostic permettront de juger de l’évolution et donc de l’efficacité du traitement antibiotique. La surveillance est quotidienne voir pluriquotidienne : elle permet d’identifier l’apparition de critère de gravité. Prescription d’une kinésithérapie de désencombrement. Rechercher une pathologie favorisante surtout en cas de récidive ou de non réponse au premier traitement : fausses routes, infection ORL ou stomatologique, cardiopathie, cancer bronchique, maladie thromboembolique, apnée du sommeil. 5. Pour en Savoir Plus CClin Sud-Est. Mesures pour la gestion d’un ou plusieurs cas de grippe en EHPAD. CClin Sud-Est, 2009. 2 pages. Site CClin Sud-Est : [Lien] CClin Sud-Est. Mesures pour la gestion d'un ou plusieurs cas d'infection respiratoire aigüe basse en EHPAD. (exacerbation d’une bronchite chronique exclue). CClin Sud-Est, 2009. 2 pages. Site CClin Sud-Est : [Lien] Haut conseil de la santé publique (HCSP). Conduite à tenir devant une ou plusieurs infections respiratoires aiguës dans les collectivités de personnes âgées. HCSP, 2012. 59 pages. Site NosoBase : [Lien] Haut conseil de la santé publique (HCSP). Avis relatif aux recommandations pour la prévention de la transmission en cas de suspicion de grippe. HCSP, 2011. 3 pages. Site NosoBase : [Lien] Ministère des affaires sociales et de la santé, Direction générale de la santé (DGS), Direction générale de la cohésion sociale (DGCS). Instruction du 21 décembre 2012 relative aux conduites à tenir devant des infections respiratoires aiguës ou des gastroentérites aigües dans les collectivités de personnes âgées. Non parue au Journal officiel, 2012. 30 pages. Site NosoBase : [Lien] Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Société de pneumologie de langue française (SPLF). Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l'adulte : pneumonie aigüe communautaire, exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive. Mise au point. Afssaps, 2010. 10 pages. Site ansm : [Lien] Page 3 / 3 Mai 2013