Définition, mécanisme d`apparition des escarres

28/03/2013
+
Prévention et traitement des escarres
chez la personne âgée
Dr Sylvie MEAUME
Hôpital Rothschild, AP-HP Paris
Dermatologue - Gériatre, Chef de Service [email protected]
+
Définition, mécanisme
d’apparition des escarres
Nécrose provoquée par la compression
entre deux plan durs, des tissus (qui
entraîne une hypoxie)
1
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Escarre : morbidité et
surcoûts
Étude américaine
286 patients hospitalisés (âge moyen 50 ans)
• Les escarres
• augmentent les coûts (37,288 vs 13,924$ p = 0,0001)
• augmente la durée d’hospitalisation (30.4 vs 12.8 j, p = 0,0001)
• patients avec escarres :
• font plus d’infections nosocomiales
45.9% [17/37] vs 20.1% [50/249], p = 0.001)
• font plus de complications pendant leur hospitalisation
(86.5% [32/37] vs 43.0% [107/249], P < 0.001)
Allman. Adv Wound Care 1999; 12(1):22-30
+
Facteurs de risque d’escarre
Extrinsèques ou
mécaniques
Pression +++
Friction
Cisaillement
Macération
Intrinsèques ou cliniques
Immobilité
Dénutrition
Incontinence
État de la peau
Baisse du débit circulatoire
Neuropathie
Etat psychologique
Âge
Antécédent d’escarre
Maladies aiguës
Pathologies chroniques graves
Phase terminale
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Mécanisme de formation : la
pression +++
Une pression trop forte
Pendant un temps trop long
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Mécanisme de formation :
les frictions et le cisaillement
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+
Qui fait des escarres ?
(épidémiologie)
L’âge moyen des porteurs d’escarre est 74 ans
Les chiffres varient selon les activités
Prévalence
Court séjour
7%
3,2%
Réanimation
-
22,6%
7%
2,5%
10,1%
5,8%
4,3%
2,8%
Soins de suite
Long séjour
Maison de retraite
+
Incidence
Epidémiologie
Enquête 2004 France
1149 hôpitaux non universitaires, 37307
patients évalués
âge moyen 72,3 ans
prévalence 8,9%
escarre sacrum plus fréquente chez patients
incontinents
escarre talonnière chez les patients ayant une
AOMI
Barrois JWC 2008
4
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+
+
Localisation des escarres en
position assise
Localisation des escarre en
position allongée
5
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Dépistage précoce de l’escarre…
Stade 0
• Rougeur qui blanchit à la pression du doigt
• Réapparition de la peau normale en moins de 24 heures
+ Stade 0 : hyperhémie
réactionnelle
Rougeur qui blanchit
à la pression du
doigt
Réapparition de la
peau normale < 24 h
Histologie : œdème,
dilatation vasculaire,
infiltrat
périvasculaire
6
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+
Stade 1 : rougeur persistante
Rougeur qui ne blanchit
pas à la pression du
doigt
Persiste après 24 h
Histologie : engorgement
des hématies, dilatation
vasculaire, œdème,
infiltrat périvasculaire
+
Escarre stade 2
• Perte de substance impliquant l ’épiderme et en partie le
derme, se présentant comme une phlyctène, une
abrasion, une ulcération superficielle
7
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+
Escarre stade 3
Perte de substance impliquant le tissus sous
cutané avec ou sans décollement
périphérique
avec décollement
+
sans décollement
Escarre stade 4
Perte de substance atteignant ou
dépassant le fascia et pouvant impliquer
os, articulations, muscle ou tendon
muscle
os
articulation
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+
Les éléments de la prévention
Évaluation du risque (clinique, échelle)
Patient à risque d’escarre
Patient ayant une ou des escarres
Intervention
Les supports (lit et fauteuil)
Les positions
La mobilisation (changement de positions)
La nutrition
L’hygiène
Les massages ?
+
Évaluation du risque
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+
Revues Cochrane
Evaluation du risque d’escarre
Rôle des échelles de risque d’escarre pour l’identification des
patients à risque de faire des escarres
L’utilisation de ces échelles de risque diminuent-elles
l’incidence des escarres dans les unités de soins ?
Recherche de RCTs comparant l’utilisation d’échelles validées
ou non, ou comparant les échelles au jugement clinique ou les
différentes échelles entre elles
1 seule étude, 256 personnes, randomisée 3 bras :
Braden et entrainement
évaluation non structurée et entrainement
évaluation non structurée seule
Pas de différence, mais étude pas assez puissante…
Moore Z. Cochrane 2010
+
Évaluation du risque d’escarre
Évaluation clinique + Échelle de risque
perception
sensorielle
complètement
limité
1
très limité
humidité
constamment
mouillé
1
humide
activité
alité
Braden
mobilité
nutrition
friction et
cisaillement
1
au fauteuil
2
légèrement
diminué 3
aucune
4
diminution
2
humidité
occasionnelle 3
rarement 4
humide
marche 3
occasionnelle
marche 4
fréquemment
2
complètement
immobile
1
très limité
très pauvre
probablement
inadéquat 2
1
problème
1
2
problème
potentiel
2
légèrement
limité
3
adéquat
aucune 4
limitation
excellente
3
4
aucun 3
problème
apparent
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+
Revues Cochrane
Support d’aide à la prévention
3ème mise à jour (2004-2008-2011) une seule nouvelle étude
retenue
Conclusions
Matelas de mousse /matelas standard : efficace
Intérêt relatif des supports alternés ou basse pression continue
pas claire
Les matelas à air > surmatelas à air
Surmatelas sur les tables d’opératon efficaces (intervention >
90 mn) + coût -efficace
Les peaux de mouton efficace prévention des escarres de talon
(étude australienne) !
McInnes E Cochrane Database Syst Rev 2011 Apr 13;(4):CD
001735, Pham Surgery 2011; 150(1) : 122-32
Objectifs des supports
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+
Supports statiques
= supports non motorisés
Permettent l’augmentation de la
surface d’appui du patient sur le
support par enfoncement dans
celui-ci. Ils diminuent ainsi la
pression d’interface entre la peau
et le support en tout point du corps
et notamment au niveau des zones à
risque (aspérités osseuses).
HAS conférence consensus 2001
+
Supports dynamiques
= supports motorisés
Caractéristiques
Nombre de chambres
Type de gonflage
Air alterné
Réglage manuel
automatique
Basse pression continue
Réglage manuel
automatique
Hauteur d’air
Moteur
Réglage de la pression
….
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Renforcer la prévention au niveau
des talons
“systèmes” du commerce à évaluer (gouttières, attelles…)
attelle Médaboot, ABC
+
La rythmicité des changements
de position dépend du type de
support
Aucun support ne dispense de
changements de position réguliers +++
Plus le support est performant plus les
changements de position peuvent être
espacés +++
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Installation à 30° soulage la
région sacrée
Cale
Triangle
Faux décubitus latéral à 30°
+
Décubitus
latéral strict
à 90°
Eviter les cisaillements
Installer le malade en position stable
Au lit et au fauteuil
« glissement »
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28/03/2013
Installer le malade au lit
• Utiliser des oreillers, coussins, blocs
de mousse pour éviter les contacts et
stabiliser les positions
Escarre du genou :
prothèse exposée
+ La déambulation:
Dès que possible !
Importance de la reprise
de la marche
et de l’autonomie
Pas d’appui sur la zone lésée
mais attention à la chute !
=>Chaussures
adaptées
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+
Prise en charge des rétractions
Installation au lit
Privilégier la décharge
de l’escarre
Changements de
position réguliers
Mobilisation passive
Verticalisation
Travail fonctionnel
Que penser des massages ?
Utilisés pendant de nombreuses années
Intérêt pour le confort, le soin relationnel
Inspection des points d'appui
Efficacité non prouvée
Améliorent le flux sanguin local
Rôle des huiles hyperoxygénées : effleurage
Massages interdits dès qu’il y a escarre (rougeur)
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Distinguer les lésions de
macération et les escarres
+++
Chez les malades
incontinents
changer régulièrement
utiliser des crèmes barrières
utiliser du matériel absorbant
de bonne qualité
Tester vos connaissances
http://www.epuap.org
Pucla2
Assurer l’équilibre nutritionnel
Évaluer régulièrement
Poids, bilan biologique, ingesta
En cas de dénutrition
comprendre les causes et les traiter
suppléments hypercaloriques et
hyperprotidiques
voie d'administration adaptée (PO, SNG, GPE)
prescrire une rééducation musculaire
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+
Méta-analyse
La méta analyse de 5 essais thérapeutiques
randomisés suggère que les compléments
nutritionnels oraux permettent de diminuer le
risque d ’apparition d ’escarres
L ’analyse de 3 études suggère une tendance
l ’amélioration du processus de cicatrisation
d ’escarres constituées
Stratton 2005
+ Adéquation des mesures de
prévention de l’escarre à l’hôpital !
Étude multi-centrique, un jour donné dans les hôpitaux
belges
19 968 patients, prévalence des escarres I-IV : 12,1%
Seulement 10,8% des patients à risque reçoivent une prévention
adaptée (soit au lit et soit au fauteuil)
Plus de 70% des patients qui ne sont pas à risque reçoivent des
soins de prévention au lit ou au fauteuil de façon inutile
Étude sur > 1100 personnes âgées dans 12 SLD en Irlande
50% ont un support adapté au lit et 48% au fauteuil
9% ont des changements de position planifiés au lit et 5% au
fauteuil
Vanderwee K. BMJ Qual Saf 2011 Mar;20(3). Epub2011 Jan 5
Moore Z; J Clin Nurs 2012 21(3-4) : 362-71
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Stade 1
Protéger la peau par film semi-perméable ou
hydrocolloïde transparent ±
Supprimer les facteurs favorisants
macération, cisaillement
Rechercher et supprimer les points d’appui
SUPPORT
CHANGEMENTS DE POSITION
NE PAS MASSER
La phlyctène séreuse (stade 2)
Réaliser une brèche suffisante
au bistouri
Évacuer le contenu
Maintenir le toît en place,
si possible
Hydrocolloïde
ou pansement gras
Mettre la plaie hors d’appui
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28/03/2013
Escares stade 2, 3 et 4
Nettoyage de l ’escarre
Eau + savon : bain
Sérum physiologique
Antiseptiques inutiles
Cochrane database syst rev 2008; 8(4) : CD001735
Escares stade 2, 3 et 4
Déterger l ’escarre
Détersion mécanique
au lit, pince, ciseau
du centre vers les berges
ni douleur, ni saignement
puis pansement humide
± Détersion autolytique
hydrogel et/ou alginate
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28/03/2013
+
Attention : escarres talons
Détersion mécanique seulement si
IPS > 0,8
+
Détecter l’AOMI +++
L’artérite est « asymptomatique » chez le sujet
âgé
Marche peu
A volontairement réduit son périmètre de marche
car a été symptomatique, ou a un périmètre de
marche réduit en raison d’autres comorbidités…
Parfois antécédent de chirurgie de
revascularisation (pontage, stent…)
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Choix des pansements de
recouvrement : généralités
• Objectif du pansement :
– maintenir le milieu humide et éviter la surinfection
Le pansement secondaire
Maintenir le pansement
primaire
Sur le talon avec une
bande
Sur le sacrum avec un film
de polyuréthanne, un
hydrocolloïde, un
pansement absorbant
(incontinence)
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28/03/2013
+Peau périphérique altérée
Faire le diagnostic des
problèmes
Demander l’avis du spécialiste
Traitement étiologique
Traitement d’une diarrhée
Ou traitement symptomatique
Crème et pansement barrières
Cavilon™
Renouvellement plus fréquent des
pansements et des changes
Collecteur fécaux (?)
Escarre infectée : traitement
• Détersion +++
• Augmenter le rythme des changements de
pansement
• Antibiotiques locaux et antiseptiques ?
• Traitement antibiotique général à discuter (durée?)
• Cas particulier de l’ostéite importante : IRM,
biopsie osseuse (bactério) antibiothérapie adaptée
prolongée + TPN ≠ ostéite corticale (détersion
soins locaux pas d’antibiothérapie)
www.has.fr
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28/03/2013
Avis chirurgical à demander :
très rarement en gériatrie
• Plaie qui se creuse sous
traitement
• Plaie de grande taille ou très
nécrosée
• Structures nobles menacées
(capsules, tendons, os, axes
vasculo-nerveux)
• Terrains particuliers (diabète,
artérite, prothèse articulaire de
voisinage)
Les lambeaux sont
à réserver aux
sujets jeunes
Traitement de la douleur
• Après évaluation (échelles)
• Antalgiques
• selon palier OMS, parfois niveau 3 d’emblée et
augmentés rapidement
• douleurs neurogènes : tricycliques, anticonvulsivants
• Supports ++++, installation confortable,
nettoyage de la plaie, choix du pansement,
gestion de l’anxiété
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+
Conclusion
Accréditation
EPP
T2A
Prise en charge multii-disciplinaire,
multiprofessionnelle
Transversalité +++
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