centre hospitalier de somain protocole medical

CENTRE HOSPITALIER DE SOMAIN
PROTOCOLE MEDICAL
Codification
TITRE
Pages et Date
PM1 – SG1
Prévention de l’escarre et de l’aggravation
de l’escarre constituée
3 pages
V1 - Ss
Août 2006
Contenu
Ce protocole propose un ensemble d’actions propres à permettre la mise en
place d’un programme de soins
Service(s)
concerné(s)
Tous les services de soins
Moyens utilisés
Produits et matériels cités dans le protocole (disponibilité à la pharmacie et
dans les services)
Documentation
associée
P28 DSSI 23 (Guide de prévention)- P35 DSSI 27 (prêt de matériel)
Personnel
concerné
Médecins – IDE - AS
REDACTION
VERIFICATION
APPROBATION
Nom :
Nom :
Nom :
Visa
Visa
Visa
Date
Date
Date
PRESENTATION ET VALIDATION EN C.M.E.
Prévention de l’escarre et de l’aggravation de l’escarre constituée
Dans le cadre de l’application du Protocole médical concernant la prévention de l’escarre et
celui de l’aggravation de l’escarre constitué, il convient de mettre en œuvre en parallèle toutes
les actions relevant du rôle propre de l’infirmière et de l’Aide-soignante qui sont retranscrites
dans le guide élaboré sur la prévention et la prise en charge de l’escarre.
La prévention de l’escarre dépend, en grande partie, du rôle propre de l’infirmière dont les
actes professionnels liés à l’exercice de la profession sont réglementés par le décret du 11
février 2002.
Les protocoles permettent aux soignants de chaque service de se référer pour chaque
technique de soins en fonction du stade d’évolution de l’escarre et ou de sa prévention.
Il est indispensable d’associer une prise en charge de la douleur en utilisant comme outil de
soins la feuille ECPA qui servira à la prescription d’antalgique.
Toute démarche sera retranscrite sur la fiche Pansement et sur la feuille de transmissions du
dossier patient, datée et signée par le personnel.
Recommandations :
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•
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Nettoyage des plaies d’escarres au sérum physiologique
Ne pas utiliser d’antiseptique
Eviter l’utilisation d’antibiotiques locaux qui sélectionnent les germes
Ne pas faire de prélèvements biologiques systématique
Eviter les colorants dans la plaie.
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TECHNIQUES DE SOINS
PRISE EN CHARGE NUTRIOTIONNELLE
SUPPORTS MATELAS – SURMATELAS COUSSINS
Dépistage
EN PREVENTION
AU STADE I
(érythème)
Surveillance des points d'appui
Effleurage au SANYRENE
ou
Protection par un film
HYDROCOLLOÏDE
Fréquence: application à chaque change
Eviter la perte de poids, la déshydratation
Donner aux personnes âgées l’envie de manger
Rechercher les facteurs de risque ou les signes de dénutrition :
pesée à l’entrée puis 1 fois par semaine, examen clinique, biologique :
albumine, pré albumine, CRP
Quantifier les apports : fiche de suivi alimentaire et hydratation
- Questionnaire de dépistage par l’échelle MNA, évaluation par la
diététicienne (risque dénutrition entre 17 et 23.5, et certain si
inférieur à 17)
- Calcul de l’IMC
- Mise en place de la feuille de surveillance alimentaire
- Assurer une hydratation suffisante (1.5 à 2 litres /jour)
- Création d’un livret d’éducation nutritionnelle pour la sortie du
patient présentant une escarre
Examen clinique
Evaluation Echelle de NORTON
score entre 10 et 17 : prescription matelas ou surmatelas statiques et coussin au fauteuil
Décharge talonnière
Application de CONVEEN
Mobilisation et Postures : changement de position
4 fois par jour et mise au fauteuil
Traitement
AU STADE II
(désépidermisation)
AU STADE III
(Ulcération)
AU STADE IV
Pansements HYDROCOLLOÏDES - COMFEEL
Si peu d'exsudats →application plus souple
Pansements HYDROCELLULAIRES - BIATAIN ESCARRE
Pour plaies exsudatives
Mobilisation et Postures : changement de position
4 fois par jour et mise au fauteuil
Fréquence : pansement à renouveler tous les 2 à 6
jours
PURILLON gel et BIATAIN escarre
ALGINATE
URGOSORB et Pansement sec pour plaies exsudatives
ACTISORB charbon ou ALIONE charbon pour plaies
exsudatives et mal odorantes
BIATAIN ARGENT pour plaies infectées sur prescription
médicale
Mobilisation et Postures : changement de position
4 fois par jour et mise au fauteuil
Fréquence : pansement à renouveler tous les 2 jours
PURILLON gel et COFEEL
plus transparent – plus contour
Mobilisation et Postures : changement de position
4 fois par jour et mise au fauteuil
Fréquence : pansement à renouveler tous les 1 à 3
jours selon l’état de la plaie
Evaluer l'état clinique du patient
Evaluation de l'échelle de NORTON
toutes les semaines en médecine
tous les 15 jours en point de suite
tous les mois en long séjour
Faire prescrire les supports statiques
si pas d’escarre : matelas-coussins
score entre 10 et 17 : Repose-Tempur, Préventix
Adapter le régime alimentaire aux besoins des personnes
Nutrition fractionnée, enrichie (hyper calorique, hyper
protidique, compléments nutritionnels, entérale, parentérale) sur
prescription : utiliser la gamme proposée en pharmacie
Instauration de régime hyper protidique (à mettre en place
par la diététicienne, à adapter aux diabétiques (desserts
protéinés sans sucre) enrichissement des purées, apport de 2000
calories /jour
Aider au repas et à l’hydratation
Stimuler, installer
Veiller à la présentation, la convivialité
Hydrater ( 1 litre ½ par jour
ex : matin : un café, un jus de fruit, deux verres d'eau
après-midi : trois verres d'eau, un jus de fruit, une soupe)
Traiter les problèmes annexes
Mycose, nausée
Douleurs dentaires, soins bucco-dentaires
Fausses routes (épaississant, eau gélifiée)
Positionnement, matériel ergonomique (verres à anse…)
Feuille de surveillance alimentaire
Surveillance bilan biologique
Surveillance régulière du poids
Un livret nutritionnel peut être remis au patient à sa sortie si il présente un risque d’escarre.
Evaluation Echelle NORTON
score entre 0 et 10 pour évaluer les risques (plus
le score est faible, plus le risque est élevé)
Prescription de MATELAS ou SUR MATELAS
dynamiques et COUSSINS ANTI ESCARRES au
fauteuil
Mettre en décharge talonnière