WWW . MINFIN . FGOV . BE - tax

Service Public Fédéral
FINANCES
Administration de la fiscalité
des entreprises et des revenus
Impôts sur les revenus
1350
,
2350
,
1351
,
2351
,
1349
,
2349
,
1352
,
2352
,
N° du répertoire :
1390
,
2390
,
1353
,
2353
,
Commune :
1354
,
2354
,
Date d'envoi :
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
,
1393
,
2393
,
1394
,
1384
,
1385
,
2385
1355
,
2355
,
1356
,
2356
,
1357
,
2357
,
1358
,
2358
,
1387
,
1359
,
2359
,
1388
,
1360
,
2360
,
1389
,
1361
,
2361
,
Cadre réservé à l'Administration.
Date de réception :
CONTROLE
DECLARATION
FORFAIT
NUMERO NATIONAL (N.N.)
CADRE I. - MODIFICATION OU PREMIERE COMMUNICATION DE VOTRE COMPTE BANCAIRE - NUMERO DE TELEPHONE.
Votre numéro de compte actuellement connu par l'administration :
Si changement de ce compte :
CADRE X. - VERSEMENTS ANTICIPES RELATIFS A L'EXERCICE D'IMPOSITION 2005.
1075
Oui
1365
,
2365
,
1364
,
2364
,
1363
,
2363
,
IBAN
1396
,
2396
,
Numéro de téléphone :
1398
,
2398
,
Non
NOM ET PRENOM DU TITULAIRE
PAYS
........................................................................
.......................................................
........................................................................
.......................................................
........................................................................
.......................................................
Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que la partie 1 de cette déclaration a été remplie sincèrement et complètement.
Nombre d'annexes :
Signature(s) :
Partie 2 :
Oui
Date :
/
/
Les personnes qui sont tenues de compléter une déclaration commune doivent, toutes deux, la signer.
-
OU
-
Nouveau compte à l'étranger : n° :
SWIFT BIC
FI
,
IN
2362
Titulaire(s)
.M
CADRE XI. - COMPTES A L'ETRANGER.
,
W
2575
1362
W
1575
,
2570
W
,
Plier ici s.v.p.
N
Nouveau compte en Belgique : n° :
1570
N.N. (Partenaire)
E
......................................................................................
.B
.........................................
V
...................................................................................................................................
Exp. :
O
A.3. CONTRAT INDIVIDUEL D'ASSURANCE-VIE.
N° CONTRAT
DENOMINATION DE L'ORGANISME ASSUREUR
Pour être valable, votre déclaration
doit être datée et signée et nous
parvenir AU PLUS TARD le
G
2.c) BENEFICIAIRE(S) DES RENTES ALIMENTAIRES.
NOM, PRENOM ET ADRESSE
EXERCICE D'IMPOSITION 2005 (revenus de l'année 2004)
PARTIE 1
.F
,
1392
DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES
IM
EN
CADRE IX. - (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS D'IMPOT.
SP
EC
CADRE VIII. - PERTES ANTERIEURES ET DEPENSES DEDUCTIBLES.
CADRE II. - RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL ET CHARGES DE FAMILLE.
A. RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL.
1. Au 1.1.2005, vous étiez :
1001
1005
1009
1013
1017
1002
1006
1010
1014
1018
1003
1007
1011
1015
1019
1004
1008
1012
1016
1020
1022
1024
1026
1028
1021
1023
1025
1027
1029
1030
1032
1034
1036
1038
1031
1033
1035
1037
1039
2. Cette déclaration concerne :
B. CHARGES DE FAMILLE.
No 276.1 (partie 1) - FR - 2005
D. REDEVANCES PAYEES POUR L'ACQUISITION D'UN DROIT D'EMPHYTEOSE
OU DE SUPERFICIE OU REDEVANCES SIMILAIRES.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU BENEFICIAIRE
CADRE III. - REVENUS DE BIENS IMMOBILIERS.
1100
2100
1101
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2101
CADRE IV. -
1104
TRAITEMENTS, SALAIRES, ALLOCATIONS DE CHOMAGE, INDEMNITES LEGALES
DE MALADIE-INVALIDITE, REVENUS DE REMPLACEMENT ET PREPENSIONS.
1250
2250
I. MEMBRES DE LA FAMILLE AIDANTS DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS.
CODE
MONTANT
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
J. REVENUS OU FRAIS D'ORIGINE ETRANGERE.
2105
1249
2249
1106
2106
1248
2248
1107
2107
1251
2251
CODE
MONTANT
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
2. Autres :
1108
2108
1252
2252
/
1196
2195
,
/
/
,
2196
4. DEBITEUR(S) DES RENTES ALIMENTAIRES.
NOM, PRENOM ET ADRESSE
a) habitant(s) du royaume
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...........................
..........................................
......................................................
...........................
..........................................
1112
2112
1256
2256
1211
1113
2113
1257
2257
1114
2114
1258
1123
2123
1124
2124
b) non-habitant(s) du royaume
2160
,
1162
,
2162
,
2211
1163
,
2163
,
1212
2212
1165
,
2165
,
2258
1213
2213
1166
,
2166
,
2260
1214
2214
1167
,
2167
,
2261
1215
2215
1168
,
2168
,
2262
1216
2216
1151
,
2151
,
1263
2263
1218
2218
1152
,
2152
,
1264
2264
1217
2217
1153
,
2153
,
1266
2266
1224
2224
1161
,
2161
,
1268
2268
1226
2226
1164
,
2164
,
IN
.B
V
O
FI
N
.F
G
1261
1262
E
,
IM
EN
1160
1260
.M
/
......................................................
2255
W
,
CADRE VII. - REVENUS DES CAPITAUX ET BIENS MOBILIERS.
1255
W
2194
..........................................
2111
W
,
...........................
1111
SP
EC
1194
......................................................
2254
2132
,
...................................................................................................................................
1254
1132
2193
..........................................
2110
2131
,
...........................
1110
1131
1193
......................................................
2253
2130
,
MONTANT
1253
1130
2192
CODE
2109
2125
,
PAYS
1109
1125
1192
1195
1. Travailleurs frontaliers occupés en France :
1105
CADRE VI. - RENTES ALIMENTAIRES PERÇUES.
CADRE V. - PENSIONS.
1138
2138
1139
2139
1269
2269
1227
2227
1154
,
2154
,
1140
2140
1270
2270
1219
2219
1155
,
2155
,
1141
2141
1271
2271
1220
2220
1156
,
2156
,
1142
2142
1272
2272
1221
2221
1157
,
2157
,
1144
2144
1279
2279
1222
2222
1158
,
2158
,
1145
2145
1281
2281
1223
2223
1159
,
2159
,
1225
2225
1170
,
2170
,
1148
,
pc
2148
,
pc
1282
2282
1149
,
pc
2149
,
pc
1285
2285
C. REVENUS OU FRAIS D'ORIGINE ETRANGERE.
PAYS
CODE
MONTANT
E. REVENUS AUXQUELS UN REGIME SPECIAL D'IMPOSITION EST APPLICABLE.
PAYS
CODE
MONTANT
1283
2283
......................................................
...........................
..........................................
......................................................
......................................................
...........................
..........................................
1286
2286
......................................................
...........................
..........................................
NATURE ...................................................................................................................
PAYS
CODE
MONTANT
......................................................
...........................
..........................................
......................................................
1150
1146
1147
Oui
2146
2147
Non
1287
2287
...........................
...........................
..........................................
..........................................
NATURE ...................................................................................................................
CADRE IV. -
1104
1250
TRAITEMENTS, SALAIRES, ALLOCATIONS DE CHOMAGE, INDEMNITES LEGALES
DE MALADIE-INVALIDITE, REVENUS DE REMPLACEMENT ET PREPENSIONS.
2250
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
J. REVENUS OU FRAIS D'ORIGINE ETRANGERE.
2105
1249
2249
1106
2106
1248
2248
1107
2107
1251
2251
CODE
MONTANT
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
.........................................
......................................................................................
2. Autres :
1252
2252
2192
,
1193
,
2193
,
1194
,
2194
,
/
/
2195
,
1196
/
/
,
2196
4. DEBITEUR(S) DES RENTES ALIMENTAIRES.
NOM, PRENOM ET ADRESSE
a) habitant(s) du royaume
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
PAYS
CODE
MONTANT
......................................................
...........................
..........................................
...................................................................................................................................
......................................................
...........................
..........................................
CADRE VII. - REVENUS DES CAPITAUX ET BIENS MOBILIERS.
......................................................
...........................
..........................................
......................................................
...........................
..........................................
1109
2109
1253
2253
1110
2110
1254
2254
1111
2111
1255
2255
1112
2112
1256
2256
1211
2211
1113
2113
1257
2257
1212
2212
1114
2114
1258
2258
1213
2213
1123
2123
1260
2260
1214
2214
1124
2124
1261
2261
1215
2215
1125
2125
1262
2262
1216
1130
2130
1263
2263
1218
1131
2131
1264
2264
1217
1132
2132
1266
2266
1224
1138
2138
1268
2268
1226
2226
1139
2139
1269
2269
1227
1140
2140
1270
2270
1141
2141
1271
1142
2142
1144
1145
1160
,
2160
,
1162
,
2162
,
1163
,
2163
,
1165
,
2165
,
1166
,
2166
,
,
2167
,
,
2168
,
2151
,
1167
1168
1151
N
,
2218
1152
,
2152
,
1153
,
2153
,
1161
,
2161
,
1164
,
2164
,
2227
1154
,
2154
,
1219
2219
1155
,
2155
,
2271
1220
2220
1156
,
2156
,
1272
2272
1221
2221
1157
,
2157
,
2144
1279
2279
1222
2222
1158
,
2158
,
2145
1281
2281
1223
2223
1159
,
2159
,
1225
2225
1170
,
2170
,
.M
W
W
2217
2224
IN
2216
FI
SP
EC
CADRE V. - PENSIONS.
b) non-habitant(s) du royaume
IM
EN
2108
W
1108
,
1195
1. Travailleurs frontaliers occupés en France :
1105
1192
E
2101
......................................................................................
.B
................................................................................................................................................
.........................................
V
1101
................................................................................................................................................
O
2100
CADRE VI. - RENTES ALIMENTAIRES PERÇUES.
G
1100
I. MEMBRES DE LA FAMILLE AIDANTS DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS.
CODE
MONTANT
.F
D. REDEVANCES PAYEES POUR L'ACQUISITION D'UN DROIT D'EMPHYTEOSE
OU DE SUPERFICIE OU REDEVANCES SIMILAIRES.
NOM, PRENOM ET ADRESSE DU BENEFICIAIRE
CADRE III. - REVENUS DE BIENS IMMOBILIERS.
1148
,
pc
2148
,
pc
1282
2282
1149
,
pc
2149
,
pc
1285
2285
C. REVENUS OU FRAIS D'ORIGINE ETRANGERE.
PAYS
CODE
MONTANT
E. REVENUS AUXQUELS UN REGIME SPECIAL D'IMPOSITION EST APPLICABLE.
PAYS
CODE
MONTANT
1283
2283
......................................................
...........................
..........................................
......................................................
......................................................
...........................
..........................................
1286
2286
......................................................
...........................
..........................................
NATURE ...................................................................................................................
PAYS
CODE
MONTANT
......................................................
...........................
..........................................
......................................................
1150
1146
1147
Oui
2146
2147
Non
1287
2287
...........................
...........................
..........................................
..........................................
NATURE ...................................................................................................................
Service Public Fédéral
FINANCES
CADRE VIII. - PERTES ANTERIEURES ET DEPENSES DEDUCTIBLES.
CADRE IX. - (DEPENSES DONNANT DROIT A DES) REDUCTIONS D'IMPOT.
Administration de la fiscalité
des entreprises et des revenus
Impôts sur les revenus
1350
,
2350
,
1351
,
2351
,
1349
,
2349
,
1352
,
2352
,
N° du répertoire :
1390
,
2390
,
1353
,
2353
,
Commune :
1354
,
2354
,
Date d'envoi :
,
1392
2.c) BENEFICIAIRE(S) DES RENTES ALIMENTAIRES.
NOM, PRENOM ET ADRESSE
A.3. CONTRAT INDIVIDUEL D'ASSURANCE-VIE.
N° CONTRAT
DENOMINATION DE L'ORGANISME ASSUREUR
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
...................................................................................................................................
.........................................
......................................................................................
,
,
1356
,
2356
,
,
2357
,
1358
,
2358
,
,
2359
,
,
2360
,
,
2361
,
,
1359
1388
,
1360
1389
,
1361
SP
EC
1387
NOM ET PRENOM DU TITULAIRE
PAYS
........................................................................
.......................................................
........................................................................
.......................................................
........................................................................
.......................................................
Signature(s) :
Partie 2 :
Oui
FORFAIT
NUMERO NATIONAL (N.N.)
N.N. (Partenaire)
Votre numéro de compte actuellement connu par l'administration :
Si changement de ce compte :
,
2365
,
1364
,
2364
,
1363
,
2363
,
IBAN
1396
,
2396
,
Numéro de téléphone :
1398
,
2398
,
Date :
DECLARATION
CADRE I. - MODIFICATION OU PREMIERE COMMUNICATION DE VOTRE COMPTE BANCAIRE - NUMERO DE TELEPHONE.
1365
Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que la partie 1 de cette déclaration a été remplie sincèrement et complètement.
Nombre d'annexes :
CONTROLE
,
N
W
Non
W
1075
Oui
W
CADRE XI. - COMPTES A L'ETRANGER.
Cadre réservé à l'Administration.
Date de réception :
2362
FI
2575
Pour être valable, votre déclaration
doit être datée et signée et nous
parvenir AU PLUS TARD le
Exp. :
,
1362
.M
1575
,
2570
EXERCICE D'IMPOSITION 2005 (revenus de l'année 2004)
PARTIE 1
Plier ici s.v.p.
Nouveau compte en Belgique : n° :
IN
,
1570
.F
CADRE X. - VERSEMENTS ANTICIPES RELATIFS A L'EXERCICE D'IMPOSITION 2005.
.B
,
2385
1357
V
,
2355
O
,
1384
1385
,
IM
EN
1394
1355
E
,
2393
G
,
1393
DECLARATION A L'IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUES
/
/
Les personnes qui sont tenues de compléter une déclaration commune doivent, toutes deux, la signer.
OU
Titulaire(s)
Nouveau compte à l'étranger : n° :
SWIFT BIC
CADRE II. - RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL ET CHARGES DE FAMILLE.
A. RENSEIGNEMENTS D'ORDRE PERSONNEL.
1. Au 1.1.2005, vous étiez :
1001
1005
1009
1013
1017
1002
1006
1010
1014
1018
1003
1007
1011
1015
1019
1004
1008
1012
1016
1020
1022
1024
1026
1028
1021
1023
1025
1027
1029
1030
1032
1034
1036
1038
1031
1033
1035
1037
1039
2. Cette déclaration concerne :
B. CHARGES DE FAMILLE.
No 276.1 (partie 1) - FR - 2005