formulaire STAGE 2016
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formulaire STAGE 2016
RESPONSABLE LEGAL & AUTORISATION PARENTALE (OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS) Je soussigné(e) NOM : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : _ _ _ _ _ _ __ _ _ Père, mère, tuteur, responsable de l’enfant, autorise les responsables du stage à faire soigner mon enfant et faire pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions du médecin. Je m’engage à payer les frais de séjour incombant à la famille, les frais médicaux, d’hospitalisation et d’opérations éventuelles. Je m’engage à prendre à notre charge les suppléments dus à un retour ainsi que les frais d’accompagnement. Le _ _ / _ _ / 2016 _ _ _ _ _ _ __ _ _ STAGE D’ORCHESTRE SYMPHONIQUE SESSION 2016 _ _ _ _ _ _ __ _ _ DU LUNDI 11 AVRIL AU VENDREDI 15 AVRIL 2016 A______________ Signature DROIT A L’IMAGE Autorisation d’utiliser des images fixes ou animée prises dans le cadre du CIOL Lors de chaque cours, audition, ou tout autre évènement lié au Conservatoire de Musique des images fixes ou animées peuvent être réalisées pour illustrer l’activités des élèves. Elles pourront être diffusées dans le journal des communes, sur le site Internet du CIOL, sur CD-ROM… Cette autorisation nous permet d’utiliser photographies ou vidéos. Nous tenons à vous informer que le CIOL ne pourra être tenu responsable de toutes autres utilisations que celles prévues à l’origine et ce, en conformité avec les dispositions de la loi du 6 janvier 1978, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés (C.N.I.L.) Je soussigné(e) NOM : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : OU Pour les élèves mineurs : Je soussigné(e) NOM : _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ PRENOM : Représentant(e) légal de l’enfant (Nom, Prénom) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Autorise l’utilisation des images fixes ou animées me représentant / représentant mon enfant dans le cadre des activités du CIOL N’autorise pas l’utilisation des images fixes ou animées me représentant / représentant mon enfant dans le cadre des activités du CIOL Le _ _ / _ _ / 2016 Signature A__________ - ESPACE CONFLUENCES - CONDAT SUR VIENNE - FICHE D’INSCRIPTION MINIMUM REQUIS POUR L’OUVERTURE DU STAGE 2016 : 30 PARTICIPANTS A remettre, COMPLETE ET SIGNE avant le Lundi 28 Mars 2016 au Siège social du CIOL- Centre Culturel Robert Margerit - Isle. Vous pouvez également faire parvenir ce document par courrier à : CIOL, 15, rue Joseph Cazautets 87170 ISLE ou scanné à cette adresse : [email protected] PLANNING DU STAGE MATINS TARIFS POUR LES 5 JOURS DE STAGE : 9H00 – ACCUEIL DES STAGIAIRES 9H15 - TRAVAIL PAR PUPITRE 10H45 – PAUSE 11H00 – TRAVAIL PAR PUPITRE SATGIAIRES MEMBRES DU CIOL : ENFANTS : 49.95€ / ADULTES : 66.15€ STAGIAIRES EXTERIEURS AU CIOL : ENFANTS : 62.45€ / ADULTES : 78.65€ LES FRAIS D’INSCRIPTION : couvrent les repas du midi, les goûters & le repas du vendredi soir, ainsi que les frais pédagogiques afin d’accueillir les stagiaires dans des conditions optimales. REPAS & MOMENT DE DETENTE 12H00 – 13H45 NE PAS DONNER DE CHEQUE AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION APRES MIDI 13H45 – TRAVAIL PAR PUPITRE 15H15 – TUTTI (TRAVAIL EN FORMATION ORCHESTRALE) 16H15 – GOÛTER 16H40 -TUTTI 17H30 – FERMETURE DE LA STRUCTURE – FIN DE LA JOURNEE. UNE FACTURE VOUS SERA ENVOYEE A VOTRE DOMICILE, APRES LE STAGE, AVEC LES MODALITES DE REGLEMENT. AFIN D’ETABLIR UNE FACTURATION CORRECTE, MERCI D’INDIQUER VOS NOM ET PRENOM SUR LE 2EME VOLET DE CETTE FICHE ET DE NOUS SIGNALER SI L’ADRESSE DE FACTURATION EST DIFFERENTE DE CELLE RENSEIGNEE CI DESSOUS RENSEIGNEMENTS STAGIAIRE PRRAMMENALIER (MERCI DE COMPLETER TOUS LES CHAMPS) Le stagiaire s’engage à assister à la totalité de la durée du stage , les absences exceptionnelles au programme et/ou aux repas devront être signalées en amont , justifiées par écrit et notifiées dans le tableau ci dessous afin de ne pas être facturées. ENCADREMENT ET PROGRAMME L’encadrement du stage est assuré par des enseignants spécialisés : Anne LACAUD (Direction et cordes) Marie-Elina JEUDI (cordes - Violon) Anne- Sophie BLAIZOT (cordes - Violoncelle) Charlie BURG--MONTAYAUD (Direction et vents). Programme : Schubert Frantz - High School Musical 2. – Initiation Baroque ( Cordes) – Medley de Ray Charles ( Vents) PROGRAMME JOURNALIER CONCERT DE CLOTURE JOURS DE PARTICIPATION / PRISE DE REPAS & DES GOUTERS [COCHEZ LES PRESENCES] LUNDI MARDI MERCREDI JEUDI VENDREDI REPAS REPAS REPAS REPAS REPAS MIDI GOÛTER GOÛTER GOÛTER GOÛTER GOÛTER REPAS DU SOIR Nom : ________________________________________ Prénom : ________________________ Né(e) le : _____________________________________ Adresse : _______________________________________________________________ ........................ Code postal : _________________ Commune : _______________________________ Téléphone : _________________ Email :_____________________@______________ INSTRUMENT(S) PRATIQUE(S) – RAYER LES MENTIONS INUTILES : Les stagiaires s’engagent à participer au concert de clôture qui se déroulera le : Vendredi 15 Avril 2016 - 20 H 30 Espace Confluences à Condat-sur-Vienne CORDES: Violon, Alto, Violoncelle et Contrebasse VENTS : Flûte, Hautbois, Clarinette, Basson, Cors, Trompette, Trombone, Saxophone. PERCUSSIONS : Piano, Batterie Niveau : 1er Cycle 2e Cycle – Nombre d’années dans le Cycle : ....................................................... Etablissement musical : ___________________________________________________________ Régime alimentaire spécifique & Allergies : __________________________________________ Renseignements : Julieanne OGER – Coordinatrice : 05 55 50 35 28 www.conservatoire-ciol.fr N° Sécurité Sociale : _____________________________________________________