Attestation de don en nature

Attestation de don en nature
Partie à remplir par le donateur
L'entreprise
Raison sociale :
Adresse :
Téléphone :
Fax :
N° SIRET :
Code APE :
représentée par NOM, Prénom :
Fonction :
certifie avoir offert le don en nature suivant1 :
don de denrées alimentaires
de matériel
autre (à préciser)
le
/
/
2
à
pour une quantité de1 :
palettes
m3
tonnes
dont le montant déclaré par le donateur est de
euros
Fait en 2 exemplaires le
/
/
à
Signature du donateur
Partie à remplir par le bénéficiaire
Je soussigné NOM, Prénom :
Fonction dans la structure :
agissant au nom du bénéficiaire dont la forme juridique est1 :
une association
un fonds de dotation
déclarée au Journal Officiel du
autre (à préciser)
N°
agréée le
certifie avoir reçu le don en nature mentionné par le donateur ci-dessus
Fait en 2 exemplaires le
/
/
à
Signature du bénéficiaire
-----------------------1 : Cocher la case correspondante
2 : Indiquer un lieu