Formulaire de don en témoignage de sympathie
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Formulaire de don en témoignage de sympathie
FORMULAIRE DE DON EN TÉMOIGNAGE DE SYMPATHIE Pour effectuer un don « In Memoriam », vous n’avez qu’à imprimer, compléter et retourner ce formulaire par la poste accompagné de votre chèque ou mandat-poste. Sur réception, une carte de sympathie contenant les informations ci-dessous sera expédiée à la famille du défunt (le montant du don ne sera pas inscrit dans la carte). JE DÉSIRE EFFECTUER UN DON À LA FONDATION HÔTEL-DIEU D’ARTHABASKA AU MONTANT DE : _________________$ CE DON EST UN TÉMOIGNAGE DE SYMPATHIE À LA MÉMOIRE DE :__________________________ Coordonnées du donateur (Un reçu officiel pour fins d’impôt sera expédié au donateur pour tout don de 20 $ ou plus) Nom du donateur : ____________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________ Ville : _______________________________ Prov. : _____ Code postal : ________ Bien vouloir adresser une carte de condoléances à : Nom: ______________________________________________________________ Adresse : ___________________________________________________________ Ville : _______________________________ Prov. : _____ Code postal : ________ Don par carte de crédit (seulement VISA et MASTERCARD acceptés): Titulaire de la carte :_________________________________________________ Numéro : ________________________________Expiration :_________________ Si payé par chèque, veuillez S.V.P. expédier votre don à l’ordre de : FONDATION HÔTEL-DIEU D’ARTHABASKA 5, rue des Hospitalières Victoriaville (Québec) G6P 6N2 Téléphone : (819)357-6005 télécopieur (819)357-6014 [email protected]