Formulaire de don en témoignage de sympathie

FORMULAIRE DE DON EN TÉMOIGNAGE DE SYMPATHIE
Pour effectuer un don « In Memoriam », vous n’avez qu’à imprimer, compléter et
retourner ce formulaire par la poste accompagné de votre chèque ou mandat-poste.
Sur réception, une carte de sympathie contenant les informations ci-dessous sera
expédiée à la famille du défunt (le montant du don ne sera pas inscrit dans la carte).
JE DÉSIRE EFFECTUER UN DON
À LA FONDATION HÔTEL-DIEU D’ARTHABASKA
AU MONTANT DE :
_________________$
CE DON EST UN TÉMOIGNAGE DE SYMPATHIE
À LA MÉMOIRE DE :__________________________
Coordonnées du donateur
(Un reçu officiel pour fins d’impôt sera expédié au donateur pour tout don de 20 $ ou plus)
Nom du donateur : ____________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Ville : _______________________________ Prov. : _____ Code postal : ________
Bien vouloir adresser une carte de condoléances à :
Nom: ______________________________________________________________
Adresse : ___________________________________________________________
Ville : _______________________________ Prov. : _____ Code postal : ________
Don par carte de crédit (seulement VISA et MASTERCARD acceptés):
Titulaire de la carte :_________________________________________________
Numéro : ________________________________Expiration :_________________
Si payé par chèque, veuillez S.V.P. expédier votre don à l’ordre de :
FONDATION HÔTEL-DIEU D’ARTHABASKA
5, rue des Hospitalières Victoriaville (Québec) G6P 6N2
Téléphone : (819)357-6005 télécopieur (819)357-6014
[email protected]