Faire un don - Massilia Ma Maison

Massilia ma maison
FORMULAIRE DE DON
Sorte de don
Général
In Memoriam
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Information à recueillir
Nom de la personne décédée
Nom de famille à informer du don
Adresse de la famille
Ville de la famille
Code postale
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____________________ Province ____________
____________________ Date de décès _________
Nom du donateur
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____________________ Province ____________
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Adresse du donateur
Ville du donateur
Code postal
Téléphone
Courriel
Mode de paiement
Reçu à émettre
Chèque

libeller à l'ordre de Massilia ma Maison
Oui 
Non 
Montant du don ________
Date du paiement _______
Poster le don au président de Massilia ma Maison Mme. Gabriela Ferreras au 1679 rue des Tangaras
Prévost J0R1T0