ATTESTATION SUR L`HONNEUR Année fiscale 2016 DEMANDE

ATTESTATION SUR L’HONNEUR Année fiscale 2016
DEMANDE DE DISPENSE DES PRELEVEMENTS VISES AUX ARTICLES 117
QUATER ET 125 A DU CODE GENERAL DES IMPOTS APPLIQUES AUX
DIVIDENDES ET REVENUS ASSIMILES, AINSI QU’AUX INTERETS
(A formuler au plus tard le 30 novembre 2015 - article 242 quater du Code général des impôts)
Identifiant(s) client(s) :
Je/Nous soussigné(e)(s) :
Né(e) le
,à
Né(e) le
,à
Demeurant :
Agissant en qualité de représentant(s) légal(légaux) de :
Né(e) le à
Demeurant :
Né(e) le à
Demeurant :
Atteste/Attestons sur l’honneur, et sous ma/notre propre responsabilité, que le revenu fiscal de
référence du foyer fiscal auquel appartient/appartiennent) la/les personne(s) désignée(s) ci-dessus, (le
cas échéant, pour laquelle(lesquelles) j’interviens/nous intervenons en qualité de représentant(s)
légal(légaux)), déterminé au titre de l’avant dernière année précédant celle du versement des intérêts,
dividendes et revenus assimilés, permet à la/les personne(s) désignée(s) de bénéficier de la dispense
des prélèvements prévus aux articles 125 A et 117 quater du Code général des impôts.
Je demande/Nous demandons ainsi, pour son/leur compte, l’application de la dispense du
prélèvement :
o Sur les intérêts à percevoir en 2016.
(cette dispense est accordée aux personnes physiques appartenant à un foyer fiscal dont le
revenu fiscal de référence de 2014 est inférieur ou égal à 25 000 euros pour un contribuable
célibataire, divorcé ou veuf, ou 50 000 euros pour les contribuables mariés ou pacsés soumis
à une imposition commune).
o Sur les dividendes ou revenus assimilés qui seront distribués en 2016.
(cette dispense est accordée aux personnes physiques appartenant à un foyer fiscal dont le
revenu fiscal de référence de 2014 est inférieur ou égal à 50 000 euros pour un contribuable
célibataire, divorcé ou veuf ou 75 000 euros pour les contribuables mariés ou pacsées soumis
à une imposition commune).
J’ai/Nous avons bien noté que cette dispense prendra effet à compter de la signature de ma/notre
demande et s’appliquera jusqu’au 31/12/2016.
Je reconnais/Nous reconnaissons avoir pris connaissance des sanctions auxquelles s' expose(nt)
la/les personne(s) désignée(s) ci-dessus en cas de fausse déclaration ou de déclaration erronée, à
savoir une amende financière, prévue à l’article 1740-0 B du Code général des impôts, égale à 10 %
du montant des prélèvements non effectués ayant fait l’objet de la demande de dispense à tort.
Signature(s) du/des représentant(s) légal(aux)
Fait à
, le
Cette demande de dispense doit être signée et remise à votre agence bancaire avant le 30/11/2015, toute
demande ultérieure ne pouvant être prise en compte par la Banque Populaire Rives de Paris.