Demande de dispense du prélèvement à titre d`acompte sur les

VOTRE AGENCE
DEMANDE DE DISPENSE DES
PRELEVEMENTS A TITRE D’ACOMPTE
pour 2013
...................................
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
..................................
(N° EDS et libelle)
(Une demande de dispense par personne)
(Pour les placements encaissés en 2013, ce document doit être réceptionné par la Caisse Régionale avant le 31
mars 2013. La dispense, dûment renseignée, n’est valable que pour des revenus encaissés en 2013 et ne
prendra effet qu’à compter de son enregistrement par nos services)
Je soussigné(e),
ˆ M ˆ Mme* ˆ Mlle _____________________________________________________________
Né(e) le ___________ demeurant à__________________________________________________
* indiquer Nom et prénom, nom patronymique pour Mme
représenté(e) par : (à compléter pour les enfants mineurs et les majeurs protégés)
ˆ M ˆ Mme* ˆ Mlle _____________________________________________________________
Né(e) le ___________ demeurant à__________________________________________________
* indiquer Nom et prénom, nom patronymique pour Mme
Atteste sur l’honneur sous ma propre responsabilité remplir les conditions pour bénéficier en 2013
de la dispense du paiement des prélèvements à titre d'acompte (24 % sur les intérêts et 21 % sur les
dividendes) selon les indications fournies ci-après et reconnais être informé(e) des sanctions
applicables aux contribuables ayant fourni irrégulièrement une attestation à leur établissement payeur
afin d'être dispensés du paiement de ces prélèvements (amende égale à 10 % du montant des
prélèvements pour lesquels la demande de dispense a été formulée à tort).
Je demande à être dispensé(e) de l’acompte sur:
… les intérêts des placements afférents à mes comptes et produits ainsi qu’à tout produit ou
compte similaire ouvert postérieurement à la date de la présente attestation (le revenu fiscal
de référence apparaissant sur l’avis d’imposition établi au titre des revenus de l’année 2011, du
foyer fiscal auquel j’appartiens est inférieur à 25 000 euros pour un célibataire ou 50 000
euros pour un couple)
… les dividendes d’actions et revenus distribués afférents à mes comptes et produits ainsi qu’à
tout produit ou compte similaire ouvert postérieurement à la date de la présente attestation (le
revenu fiscal de référence apparaissant sur l’avis d’imposition établi au titre des revenus de
l’année 2011, du foyer fiscal auquel j’appartiens est inférieur à 50 000 euros pour un célibataire
ou 75 000 euros pour un couple)
Je reconnais être informé(e) que cette demande de dispense s’applique de façon irrévocable aux
revenus payés cette année à partir de la date de remise à la Caisse Régionale.
Fait à ……………………………
Le …………………………………..
Signature
Information à compléter impérativement par le conseiller :
Indiquer un N° de contrat du client :…………………...sachant que l’option s’applique à tous les comptes
Conformément à la loi N° 78-17 du 6 janvier1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et tous textes
subséquents, les informations recueillies ci-dessus sont nécessaires au traitement de la demande. Le titulaire dispose d’un droit
d’accès, d’opposition et de rectification auprès de la Caisse Régionale, en écrivant par lettre simple au Service Clients de la
Caisse Régionale. La Caisse Régionale s’engage à ne pas communiquer ces informations le concernant à des fins commerciales
à ses partenaires.
Original : Service Titres Epargne - Copie : Client
Référence 001698 – Janvier 2013
Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Alsace Vosges. Société coopérative à capital variable. Établissement de crédit.
Société de courtage d'assurances. Siège Social : 1, place de la Gare BP 20440 – 67008 STRASBOURG CEDEX. 437 642 531
RCS Strasbourg. Immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurances n° 07 008 967. Tél. 03 88 25 42 42 – Télécopie
03 88 25 42 88 – www.ca-alsace-vosges.fr
DEMANDE DE DISPENSE DES PRELEVEMENTS A TITRE D’ACOMPTE SUR
LES PRODUITS DE PLACEMENT pour 2013
Pour toute demande de dispense du prélèvement de l’acompte lors de l’encaissement de ces produits
de placement (24 % pour les intérêts et coupons et 21 % pour les dividendes), le revenu fiscal de
référence (RFR) de votre foyer fiscal (indiqué sur votre avis d’imposition 2012 établi au titre des
revenus 2011) doit être :
Pour les intérêts et coupons :
ƒ
Inférieur à 25 000 euros si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf,
ƒ
Inférieur à 50 000 euros si vous êtes soumis à une imposition commune,
Pour les dividendes :
ƒ Inférieur à 50 000 euros si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf,
ƒ Inférieur à 75 000 euros si vous êtes soumis à une imposition commune,
Pour les revenus encaissés en 2013, l’attestation sur l’honneur (ci-après) demandant la dispense doit
être réceptionnée par la Caisse Régionale de Crédit Agricole Alsace Vosges avant le 31 mars 2013.
La dispense n’est valable que pour les revenus encaissés en 2013 et ne prendra effet qu’à compter
de son enregistrement par nos services.
Pour les comptes joints entre des personnes n’appartenant pas au même foyer fiscal, tous les
titulaires doivent être éligibles à la dispense de prélèvement et nous avoir transmis leur attestation
pour que la dispense soit appliquée aux revenus perçus sur ledit compte.
IMPORTANT : LA DISPENSE D’ACOMPTE N’EST PAS UNE DISPENSE D’IMPOSITION
Caisse Régionale de Crédit Agricole Mutuel Alsace Vosges. Société coopérative à capital variable. Établissement de crédit.
Société de courtage d'assurances. Siège Social : 1, place de la Gare BP 20440 – 67008 STRASBOURG CEDEX. 437 642 531
RCS Strasbourg. Immatriculée au Registre des Intermédiaires en Assurances n° 07 008 967. Tél. 03 88 25 42 42 – Télécopie
03 88 25 42 88 – www.ca-alsace-vosges.fr