GE Money Bank

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DEMANDE DE DISPENSE D'ACOMPTE DE L'ART. 242 QUATER du CGI
ATTESTATION SUR L'HONNEUR
Nous vous remercions de nous retourner ce formulaire complété et signé à l’adresse suivante :
GE Money Bank - LIBRE REPONSE 64 108 – 44309 - Nantes Cedex 3.
Je soussigné(e) :
Nom : ……………………………………………………………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………………………………………………….
Numéro de client : …………………………………………………………………………..
Numéro de compte : ………………………………………………………………………
déclare sur l'honneur, que le revenu fiscal de référence (RFR) de mon foyer fiscal figurant sur l'avis
d'imposition établi au titre des revenus de l'année ……….., n'excède pas :
□ Vingt-cinq mille euros (25 000 €) pour une personne seule
□ Cinquante mille euros (50 000 €) pour un couple
reconnais que conformément aux dispositions de l'article 1740-0 B du Code Général des Impôts, toute
déclaration sur l'honneur établie par une personne ne remplissant pas les conditions de plafond de Revenu
Fiscal de Référence posées à l'article 242 quater, al. 1 du Code général des Impôts, entraînera l'application
d'une amende de 10 % du montant du prélèvement ayant fait l'objet de la dispense à tort.
Nous attirons votre attention sur le fait que la dispense de prélèvement n’est valable qu’une seule année et
doit donc être renouvelée, le cas échéant, chaque année avant le 30/11 (le cachet de la poste faisant foi)
de l’année en cours sur la base du revenu fiscal de référence de l’avant dernière année précédant celle de
la perception des intérêts. Toute réception de dispense au-delà de ce délai entraînera l'application d'office
du Prélèvement Forfaitaire Obligatoire Non Libératoire.
(Par exemple : pour les revenus encaissés au titre de l’année 2014, votre demande de dispense doit être
formulée au plus tard le 30/11/2013, le cachet de la poste faisant foi.)
Fait à……………………………………………………………..
Le…………………………………………………………………….
Signature………………………………………………………
GE Money Bank - SCA au capital de 594 078 024 € - RCS Nanterre 784 393 340 - Siège social : Tour Europlaza – 92063 Paris La
Défense Cedex – Intermédiaire en assurance immatriculé sous le numéro 07 023 998 (www.orias.fr). Février 2013