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ATTESTATION SUR L`HONNEUR (pour une personne seule
ATTESTATION SUR L’HONNEUR (pour une personne seule) permettant de bénéficier de la dispense d’application du prélèvement libératoire sur les dividendes (article 117 quater du Code Général des Impôts) Revenus de l’année 2011 Je soussigné(e) : …………………………………………………………………………………………………… Né(e) le………………… ……………. à………………………………………………………… Certifie par la présente que mon revenu fiscal de référence de l’année 2011 (avis d’imposition reçu en 2012) est inférieur à 50 000 euros. Je demande en conséquence à bénéficier de la dispense d’application du prélèvement obligatoire de 21% sur les dividendes que je suis susceptible de percevoir en 2013. □ J’ai un (ou plusieurs) enfant(s) mineur(s) à charge. La présente demande vaut également pour eux : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… □ J’ai un (ou plusieurs) enfant(s) majeur(s) à charge au sens de l’article 6-3 et 196B du CGI qui demande(nt) également le bénéfice de cette dispense, savoir : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… La demande de dispense est applicable à compter de la date de remise de la présente attestation à la société. A…………………………………………. le……………………………………. Signature du déclarant Signature des enfants majeurs ATTESTATION SUR L’HONNEUR (pour un couple) permettant de bénéficier de la dispense d’application du prélèvement libératoire sur les dividendes (article 117 quater du Code Général des Impôts) Revenus de l’année 2011 Nous soussignés : …………………………………………………………………………………………………… Né(e)) le………………… ……………. à…………………………………………………………. Et …………………………………………………………………………………………………… Né(e) le………………… ……………. à…………………………………………………………. Certifions par la présente que notre revenu fiscal de référence de l’année 2011 (avis d’imposition reçu en 2012) est inférieur à 75 000 euros. Nous demandons en conséquence à bénéficier de la dispense d’application du prélèvement obligatoire de 21% sur les dividendes que nous sommes susceptibles de percevoir en 2013. □ Nous avons un (ou plusieurs) enfant(s) mineur (s) à charge. La présente demande vaut également pour eux : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… □ Nous avons un (ou plusieurs) enfant(s) majeur(s) à charge au sens de l’article 6-3 et 196B du CGI qui demande(nt) également le bénéfice de cette dispense, savoir : …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… La demande de dispense est applicable à compter de la date de remise de la présente attestation à la société. A…………………………………………. le……………………………………. Signature des conjoints Signature des enfants majeurs
