DEmaNDE DE DIsPENsE D`aComPtE

demande de dispense
D’ACOMPTE
POUR LE LIVRET ÉPARGNE ORANGE ET LE COMPTE TITRES
attestation sur l’honneur
Cette demande est valable pour les revenus 2014 uniquement et doit être retournée avant le 30/11/2013 au plus tard.
Pour être dispensé du prélèvement de l’acompte lors de l’encaissement de vos produits de placement (24 % pour les intérêts
et coupons et 21 % pour les dividendes), le Revenu Fiscal de Référence (RFR) de votre foyer fiscal indiqué sur votre avis
d’imposition 2013 établi au titre des revenus 2012 doit être pour :
Les intérêts et coupons
• inférieur à 25 000 euros si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf.
• inférieur à 50 000 euros si vous êtes soumis à une imposition commune.
Les dividendes
• inférieur à 50 000 euros si vous êtes célibataire, divorcé ou veuf.
• inférieur à 75 000 euros si vous êtes soumis à une imposition commune.
Nous vous invitons à nous retourner ce formulaire complété et signé par voie postale à :
ING Direct, Libre réponse 70678, 75567 Paris CEDEX 12
Je soussigné(e) :
Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Identifiant du Titulaire N°
Identifiant du Co-titulaire N°
Demande à être dispensé du prélèvement à la source, à titre d’acompte de l’impôt sur le revenu, lorsqu’il est applicable
sur (cocher la (les) case(s) correspondant à votre demande)* :
Titulaire :
dividendes pour les actions (Compte Titres ordinaire) et/ou
intérêts (livret Épargne Orange et Compte à terme) et coupons pour les obligations (Compte Titres ordinaire)
Co-titulaire : dividendes pour les actions (Compte Titres ordinaire) et/ou
intérêts (livret Épargne Orange et Compte à terme) et coupons pour les obligations (Compte Titres ordinaire)
Pour les comptes joints entre des personnes n’appartenant pas au même foyer fiscal, tous les titulaires doivent être éligibles à
la dispense de prélèvement et avoir demandé celle-ci, soit par signature conjointe soit par l’envoi de deux dispenses.
Pour les comptes joints entre époux (même foyer fiscal), la signature d’un seul co-titulaire est réputée suffire pour faire la
présente demande de la part des deux co-titulaires.
J’atteste sur l’honneur que je remplis les conditions, indiquées ci-dessus, pour pouvoir bénéficier de cette dispense.
Je reconnais être informé(e) :
1. que je m’expose à des sanctions, notamment fiscales, en cas de déclaration inexacte.
2. que la dispense de prélèvement à la source ne concernera que les revenus perçus au titre de l’année 2014 après
l’enregistrement de la demande par ING Direct.
SIGNEZ ICI
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Le : _ _ _ _ _ _/ _ _ _ _ _ _ /_ _ _ _ _ _ _ _ _
Signature du Titulaire
Signature du Co-titulaire
* En l’absence de choix, la dispense sera appliquée par défaut aux dividendes, aux intérêts et aux coupons d’obligations.
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France,
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société
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Siège
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- Immatriculée
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Zuidoost,
Pays-Bas
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dunuméro
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I-DPS/13-06
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