LE cONcEPT DU “DIAMANT” - FX Solutions, prothèse d`épaule

Le concept du “diamant”
The “DIAMOND” concept
L. Obert, T. Lascar
Poser l’indication du meilleur traitement en cas de fracture
de l’humérus proximal n’est pas chose aisée. Arriver à le
faire c’est connaître les différents paramètres et leur poids
respectifs dans le résultat fonctionnel. Aujourd’hui certains
paramètres semblent jouer un rôle certain que les opérateurs expérimentés connaissent. En fait poser la “meilleure
indication” c’est arriver à définir un guide de questions à poser afin de construire un chemin de réponses qui nous mèneront à proposer le bon traitement pour le bon patient.
Deciding on the indication for the best treatment in cases of
fracture of the proximal humerus is not an easy task. In order
to get there, the various parameters and their respective
importance in achieving a functional result must be explored.
Today, certain parameters seem to play a set role that
experienced surgeons know. In fact deciding on the “best
indication” is a way of outlining a guide of questions that
should be asked in order to build a chain of responses which
will lead us to offer the best treatment for the right patient.
Nous avions travaillé sur ce concept “du guide” avec Peter
Giannoudis et David Marsch qui ont plus tard publié avec
Gerard Schmidmaier, le “Diamond Concept” pour les pseudarthroses [1]. Il s’agissait, devant une pseudarthrose de
déterminer lequel ou lesquels des acteurs il avait manqué
pour obtenir une consolidation : de cellules, de facteurs de
croissance, de support, ou de stabilité …le schéma d’un losange (un diamant) représentait ces 4 outils.
We had worked on this concept of a “guide” with Peter
Giannoudis and David Marsch who later went onto publish
with Gerard Schmidmaier, the “Diamond Concept” for
pseudarthrosis [1]. With a pseudarthrosis, it involved
determining which factors were missing in the attempt to
achieve consolidation: Cells, factors concerning growth,
mount or stability… and the lozenge shaped diagram (a
diamond) represented these 4 tools.
Devant une fracture de l’humérus proximal on peut aussi
essayer de poser les questions essentielles qui vont amener
des réponses et donc des choix. Et là encore on peut imaginer un schéma simple permettant de guider le jeune opérateur à ne rien négliger (fig. 1).
Faced with a fracture of the proximal humerus we can also
try to ask the essential questions which will lead to answers
and therefore choices. And in this instance we are trying
to design a simple diagram which helps guide the novice
surgeon to not overlook anything (fig. 1).
Le concept du diamant : 1re partie …
le triangle
The diamond concept : 1st part…
the triangle
Cette première partie du diamant correspond aux trois
questions essentielles quoi ? qui ? et quand ?
This first part of the diamond relates to the three essential
questions – what, who and when?
Quoi : L’os et la fracture
Après 60 ans, chaque 10 années “prise”, le sont aussi par
l’os. Après 60 ans une femme ménopausée est porteuse
d’ostéoporose jusqu’à preuve du contraire et si elle présente une fracture de l’humérus proximal il s’agit d’un pro-
What: The bone and the fracture
Over the age of 60, each 10 years “added” is also added to the
bone. Over 60, a menopausal woman is at risk of osteoporosis
until proven otherwise and if she presents with a fracture of
the proximal humerus, it is a problem linked to osteoporosis
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Prothèses d’épaule, quoi de nouveau en traumatologie ?/Shoulder prosthesis, what’s new in trauma ?
Fig. 1 : Le concept du diamant avec le triangle du bas pour poser les questions qui définissent le problème et le trapèze du haut qui offrent les solutions
techniques en cas de prothèse.
The diamond concept with a triangle as a base to ask the questions which define the problem and the trapezium above, offering technical solutions for
prosthesis cases.
blème lié à une ostéoporose connue ou non. Ainsi cette
fragilité doit rendre prudent dans l’ambition de la fixation.
Car même si les systèmes de vis verrouillée permettent
aux vis de tenir dans la plaque ou dans le clou, rien
aujourd’hui ne nous permet d’obtenir une meilleure fixation dans l’os porotique. Plus l’épaisseur des 2 corticales
du col huméral est inférieure à 4 mm, plus les patients sont
âgés (> 70, 80 ans…), moins l’ostéosynthèse a de chance
de tenir et d’éviter le déplacement secondaire ou la faillite
du matériel. Si à cette “fragilité osseuse” on rajoute le type
de fracture (tête fracturée, fracture à 4 fragments) on comprend que l’ostéosynthèse est plus risquée (fig. 2). L’analyse de cette fracture se fera idéalement par un scanner
dès que cette fracture n’est plus une fracture sous tubérositaire (à 2 fragments).
Qui : Le patient et le chirurgien
La mortalité d’une fracture de l’humérus proximal se rapproche de celle d’une fracture du fémur proximal [1]. Ce
paramètre est peu connu mais il doit être pris en compte
dans le projet thérapeutique et ne peut plus être ignoré.
L’opérateur n’aura droit qu’à un coup comme bien souvent
en chirurgie fonctionnelle. Et comme dans les fractures du
fémur proximal une évaluation de l’autonomie et des facteurs de comorbidités permettent de choisir la meilleure
option. Mais à côté de l’humain blessé, il y a l’humain qui
opère. La chirurgie des fractures de l’humérus proximal est
une chirurgie complexe et le choix d’une ostéosynthèse ou
d’une prothèse ne peut se faire qu’avec de l’expérience et
ne doit jamais se faire au bloc opératoire. Une planification
s’impose.
whether recognised or not. Therefore this weakness should
signal that care needs to be taken in anticipated fixation.
As even if screwing-in systems allow for the screws to hold
in the plate or in the nail, there is nothing available today
which will allow us to obtain a better fixation in porous
bone. When the thickness of 2 corticals of the humeral neck
is less than 4mm, and with increased age of patients (> 70
or 80 yrs), the less likely an osteosynthesis has a chance of
holding, or of avoiding secondary displacement or collapse
of the materials. If we add to this “bone fragility” the type of
fracture (fractured head, fracture into 4 fragments) we see
that osteosynthesis holds more risks (fig. 2). Analysis of this
fracture would ideally be carried out with a scanner since
this fracture is no longer a sub-tuberosity fracture. (with
2 fragments).
Who : The patient and the surgeon
The rate of mortality from a fracture of the proximal humerus
is close to that from a fracture of the proximal femur [1]. This
parameter is little know but should be taken into account
in therapeutic planning, and can no longer be ignored. The
surgeon will only have one chance as is often the case in
functional surgery. And as with fractures of the proximal
femur, an evaluation of independence and comorbidity
factors help the better option to be chosen. However,
besides the injured person, there is the person operating.
Surgery on fractures of the proximal humerus is a complex
operation and the choice between an osteosynthesis
and a prosthesis can only be made with experience, and
should never be made in the operating theatre. Planning
is necessary.
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Le concept du “diamant”/The “DIAMOND” concept
Fig. 2 : En cas de fracture à 4 fragments l’épaisseur de la tête est… décevante. Elle ne dépasse pas 2 cm …cela explique les faillites car
quelques millimètres seulement d’une vis sont enfoncés réellement dans l’os.
In cases of 4 fragment fractures, the thickness of the head is… deceiving. It does not exceed 2cm… this explains the collapses as only a few millimetres of a screw are actually buried in the bone.
Quand : Le bon moment
When: The best time
Qu’une ostésoynthèse ou qu’une prothèse soit choisie l’intervention peut être réalisée dans les 2 premières semaines
[3]. Par contre, c’est avec les bons outils et les bons humains
qu’il est cohérent d’envisager cette chirurgie : après 60 ans
et en cas de 4 fragments l’hémi-arthroplastie doit être en
salle si une ostéosynthèse veut être posée coûte que coûte ;
même chose après 70 ans en cas de fracture à 4 fragments
une prothèse inversée devra être discutée et accessible.
Whether an osteosynthesis or a prosthesis is chosen, the
intervention should go ahead in the first 2 weeks [3].
Conversely, it is with good tools and good personnel that it is
consistent to suggest this surgery: Over the age of 60, and in
a case of 4 fragment fracture, the hemi arthroplasty should
be considered if an osteosynthesis is to be used at all costs;
equally over the age of 70, and with a 4 fragment fracture an
inverse prosthesis should be discussed and available.
Le concept du diamant : 2e partie …
le trapèze
The diamond concept: 2nd part …
the trapezium
Les 4 questions de cette partie permettent d’éviter les erreurs en cas de prothèse.
The 4 questions in this part help to avoid mistakes in
prosthesis cases.
Ces quatre questions sont : quelle est la bonne hauteur (la
bonne fixation de l’implant) ? quel type de métaphyse ?
quel type de greffe ? quel type d’ostéosuture ?
These questions are: What is the correct height (correct
implant fixation)? What type of metaphysis? What kind of
graft? What type of osteosuture?
Tous ces points sont traités dans les chapitres suivants.
All of these points are covered in the following chapters.
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Prothèses d’épaule, quoi de nouveau en traumatologie ?/Shoulder prosthesis, what’s new in trauma ?
Références/References
[1] Giannoudis PV, Einhorn TA, Marsh D. Fracture healing:
the diamond concept. Injury. 2007 ;38 S4: S3-6.
[2] Tingart MJ, Apreleva M, von Stechow D, Zurakowski
D, Warner JJ. The cortical thickness of the proximal humeral
diaphysis predicts bone mineral density of the proximal humerus.
J Bone Joint Surg Br. 2003 ;85: 611-7.
[3] Mora Guix JM, Gonzalez AS, Brugalla JV, Carril EC, Baños FG. Proposed protocol for reading images of humeral head
fractures. Clin Orthop Relat Res. 2006 ; 448: 225-33.
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