Filière d`orthogériatrie pour la prise en charge des patients avec

GRIO
Coordonné par T. Thomas
(Saint-Étienne)
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Filière d’orthogériatrie pour la prise
en charge des patients avec fracture
de l’extrémité supérieure du fémur
J. Cohen-Bittan, H. Vallet, L. Zerah, J. Boddaert
(Unité péri-opératoire gériatrique, GH Pitié-Salpêtrière [AP-HP], Paris ; University Hospital Departement “Fight Aging and Stress” (FAST) ;
université Pierre-et-Marie-Curie, Paris)
L
a fracture de l’extrémité supérieure du
fémur (FESF) est une pathologie traumatique fréquente et grave chez le
patient âgé. En 2009, près de 80 000 FESF
ont été recensées en France. En 2007, 76 %
des patients hospitalisés étaient des femmes,
d’un âge moyen de 83 ans, et 24 % étaient
des hommes, d’un âge moyen de 80 ans, ces
moyennes d’âge étant en croissance constante.
Selon les études, la mortalité au cours du séjour
hospitalier varie de 2,3 à 13,9 % et, à 6 mois,
de 12 à 23 %, en grande partie liée aux comorbidités (1). C’est donc une problématique gériatrique autant qu’orthopédique.
L’orthogériatrie a émergé dès les années 1950
dans les pays anglo-saxons, mettant en avant
la nécessité d’une expertise gériatrique dans
le parcours des patients ayant une FESF. Différents modèles de collaboration et donc de
filières (selon les contraintes propres à chaque
pays et à chaque système de soins) ont été
décrits dans la littérature, avec des modes de
fonctionnement différents, allant du gériatre
donnant des avis ponctuels en orthopédie au
système intégrant gériatre et orthopédiste
dans la même unité. Aucun modèle d’organisation n’a montré sa supériorité, mais la mise
en place de filières structurées semble maintenant indispensable (2). La filière, fonctionnant
grâce à une collaboration étroite des différents intervenants, débute par l’urgentiste,
qui pose le diagnostic et stabilise le patient
en préopératoire, et se poursuit par l’orthopédiste et l’anesthésiste, qui gèrent la période
opératoire. Le gériatre intervient dans l’idéal
dès la période préopératoire et, bien sûr,
pendant toute la période postopératoire, en
aigu (orthopédie ou gériatrie), en rééduca-
tion, et parfois, quand c’est nécessaire, pour
le suivi à distance des patients. De nombreuses
recommandations internationales soulignent
l’intérêt d’une prise en charge orthogériatrique
pour la FESF.
L’élaboration d’une telle filière dédiée repose
sur des objectifs clés, ciblant les facteurs pronostiques. Le délai chirurgical est un premier
objectif : la FESF reste une urgence relative,
mais un délai inférieur à 48 heures est associé
à une réduction des complications postopératoires et de la mortalité (3). La prise en
charge des comorbidités dès la période préopératoire est une autre des priorités de la
filière, compte tenu de leur impact majeur sur la
mortalité, avec, parmi celles-ci : les syndromes
démentiels (33 %), la fibrillation atriale (20 %),
l’insuffisance cardiaque (15 %) et la cardiopathie ischémique (15 %). La prise en charge
optimale des complications postopératoires
(douleur, confusion, anémie, escarres, infections, pathologies thromboemboliques, syndrome post-chute, etc.) représente une autre
dimension essentielle. Enfin, la reprise la plus
rapide possible de la marche est un élément
clé, visant à éviter la perte d’autonomie, principal enjeu de cette prise en charge.
En 2009, une filière pilote centrée autour d’une
unité péri-opératoire gériatrique (UPOG) a
été créée au sein du groupe hospitalier PitiéSalpêtrière – Charles Foix. Dans ce modèle, le
patient était opéré rapidement grâce à une
étroite collaboration entre urgentistes, anesthésistes, orthopédistes et gériatres (87 % des
patients opérés dans les 48 premières heures),
puis transféré en UPOG immédiatement après
l’intervention et ultérieurement dans le service
de soins de suites et réadaptation (SSR) ortho-
gériatrique de la filière (plus de 80 % des
patients admis pour FESF nécessitent un transfert en rééducation compte tenu de la lourdeur
de la pathologie, de ses complications et de la
perte d’autonomie qu’elle engendre). En SSR,
la prise en charge était axée sur la reprise de la
marche (avant la fracture, 97 % des patients
marchaient, mais 51 % avec aide ; à la sortie
de SSR, le taux de reprise de la marche était le
même, avec 12 % des patients marchant sans
aide), le bilan de chutes (bilan cardiologique,
neurologique, recherche de iatrogénie, etc.),
le traitement de l’ostéoporose et l’organisation
du retour à domicile, avec des aides en fonction des besoins ou l’institutionnalisation. Les
résultats de la filière confirmaient son efficacité
en améliorant la mortalité (15 versus 24 %,
p = 0,04) et le taux de réadmissions (14 versus
29 %, p = 0,007) à 6 mois (4).
En conclusion, organiser le parcours de soins
des patients âgés est un enjeu de la médecine
de demain. La vulnérabilité de ces patients et le
pronostic de la FESF justifient le développement
de filières de soins dédiées. Ces filières doivent
définir des objectifs en réponse aux enjeux de
la FESF et doivent débuter dès les urgences.
En répartissant mieux les rôles et en impliquant
les gériatres tôt dans la prise en charge, ces
filières permettent d’améliorer le pronostic de
cette pathologie.
■
J. Cohen-Bittan et J. Boddaert déclarent ne pas avoir
de liens d’intérêts.
H. Vallet et L. Zerah n’ont pas précisé leurs éventuels
liens d’intérêts.
© La Lettre du Gynécologue 2016;402:22.
Références bibliographiques
1. Boddaert J, Raux M, Khiami F, Riou B. Perioperative management of elderly patients with
hip fracture. Anesthesiology 2014;121(6):1336-41.
2. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph J. Ortho-geriatric care models and outcomes
in hip fracture patients: a systemic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2014;
28(3):e49-e55.
| La Lettre du Rhumatologue • N° 422-423 - mai-juin 2016
32
0032_LRH 32
3. Moja L, Piatti A, Pecoraro V et al. Timing matters in hip fracture surgery: patients operated
within 48 hours have better outcomes. A meta-analysis and meta-regression of over 190,000
patients. PLoS One 2012;7(10):e46175.
4. Boddaert J, Cohen-Bittan J, Khiami F et al. Postoperative admission to a dedicated geriatric
unit decreases mortality in elderly patients with hip fracture. PLoS One 2014;9(1):e83795.
30/05/2016 15:04:16