fiche d`inscription co zombies

FICHE D'INSCRIPTION CO ZOMBIES
NOM : …………………….…………………………….. PRÉNOM : ………………………………
ANNÉE DE NAISSANCE : ……….... SEXE : M / F
ADRESSE : …………………………………………………………………………................
CODE POSTAL : …………......VILLE : ………………………………….
E-MAIL : …………………………………………......... TÉLÉPHONE : ..………..………….
JE JOINS UNE COPIE DE MA LICENCE N° : ……………………...… (Licences acceptées: FFCO,
UFOLEP)
Si vous n'avez pas de licence un pass orientation vous sera délivré
2 ème personne
NOM : …………………….…………………………….. PRÉNOM : ………………………………
ANNÉE DE NAISSANCE : ……….... SEXE : M / F
ADRESSE : …………………………………………………………………………................
CODE POSTAL : …………......VILLE : ………………………………….
E-MAIL : …………………………………………......... TÉLÉPHONE : ..………..………….
JE JOINS UNE COPIE DE MA LICENCE N° : ……………………...… (Licences acceptées: FFCO,
UFOLEP)
Si vous n'avez pas de licence un pass orientation vous sera délivré
Tarif des inscriptions
Licencié..............................5€ par personne...... □
Non licencié (Pass'O)...........7€ par personne......□
5€ pour les moins de 15 ans □
RAPPEL: Pas de classement officiel sur ces courses d'orientation. Majoration de 3 € le jour même.
Nous reconnaissons avoir pris connaissance du
réglement disponible sur le site internet de nature
Sport Vioreau.
POUR LES MINEURS
Le seul fait de nous inscrire, nous engage à
respecter les dispositions du réglement
Le seul fait de s'inscrire, l'engage à respecter les
dispositions du réglement
Date:
Date:
Signatures:
Signature des parents:
J'autorise mon enfant à participer à la course
d'orientation nocturne.
FICHE ET DOCUMENTS A RETOURNER AVEC LE REGLEMENT
(Chèque libellé à l'ordre de Nature Sport Vioreau)
Inscriptions Course Nocturne: Chez Frédéric Simonneau
La Haute Sauvagère - 44440 Joué sur Erdre