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Courir à Riom - Club Athlétisme Loisirs de Riom
Courir à Riom BULLETIN D' INSCRIPTION Epreuves : SEMI-MARATHON.......... OUI - NON 10 kilomètres................. OUI - NON Renvoyer dossier à CAL RIOM 27 rue A. France 63200 RIOM Nom ........................................................................................... Prénom ........................................................................................... Adresse ........................................................................................... Ville ...................................................... Code postal ................ Année de naissance ............................................................................. Catégorie ......................................... Sexe ............................. Je suis licencié(e) FFA - n° licence .................................................... Club .................................................... Je suis licencié(e) autre féfération sport - n° licence ............................ Autre fédération ............................................................................. Club ................................................................ Je suis NON licencié............................................ OUI – NON (*) Je joins mon certificat médical ou ma licence OUI – NON (*) Je joins mon réglement à l' ordre de " CALR " OUI – NON (*) (Club Athlétisme Loisirs de Riom) (*) Entourez la réponse souhaitée Assurances : responsabilité civile : l’ Organisateur a contracté une assurance responsabilité civile.Individuel accident : les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’ assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres participants de s’ assurer personnellement. Attention ! AUCUN DOSSARD ne pourra être retiré SANS PRESENTATION DE LICENCE FFA ou UFOLEP ouTRIATHLON ou REMISE d’ un CERTIFICAT médical (de moins d’un an) avec mention « pour pratiquer la course à pied » ou photocopie CERTIFIEE CONFORME et qui sera conservée par l’ Organisateur. Aucune dérogation ne sera accordée pour des envois postaux qui ne nous seraient pas parvenus avant la compétition. Signature :
