inscription 2017 - Les galopades tranchaise

INSCRIPTION 2017
Bulletin à compléter avec le règlement à l'ordre de l'Office de Tourisme accompagné du
certificat médical ou de la licence avant le 18 mars 2017 à envoyer à :
Office de Tourisme, BP 216 85360 la Tranche sur Mer
COURSES
8 km
13 km
15 km
Nocturne
13 km
Par équipe**
26 km
Les Galopettes 5 km
Course gratuite
COURSES*
8km
13km
26km
15km-Noc.
Equipe
TARIFS
8€
13€
14€
13€
3X13€
* en fonction des dossards restants incription possible le samedi 25 mars 2017 +5€
** Nom de léquipe + les 3 certificats médicaux des 3 coureurs
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
sexe :
Club FFA :
n° de licence :
Autre :
non licenciés : date du certificat médical
(Sauf Les Galopettes)
Adresse
Code postal :
Courriel :
Tél :
Je, soussigné(e), certifie avoir lu le réglement sur la page www.galopadestranchaises.com/reglement/ et accepte le dit réglement de l'épreuve.
je joins une photocopie de ma licence ou un certificat médical de non-contre
indication à la course à pied en compétition datant de moins d'un an le jour
de l'épreuve.
Je joins mon réglement par chèque. Je date, je signe et je poste avant le 18
mars 2017
Préférez les inscription en ligne : www.galopades-tranchaises.com
Date :
signature
(des parents pour les mineurs)
R É S E R V É O R G A N I S AT I O N
N° DOSSARD