FICHE ADHESION 2016 1 fiche par personne

FICHE ADHESION JSO 2016
NOM
Prénom
Né(le)
Adresse
Sexe : F - H
CP
Profession :
Commune
Tel
Portable
Courriel
N° SI
Pour les mineurs
Nom responsable légale
Adresse si différente
Tel si différent
Portable
La déclaration de l’école de CO à la FFCO implique que tous les jeunes de moins de 18 ans soient licenciés.
1ere FORMULE
LICENCE FFCO (avec compétition)
Part
Part
Catégorie
PRIX
Licence
annuelle
21 ans et +
19 – 20 ans
Etudiant 21-25 ans
15 à 18 ans
ligue
Part
club
14,67 €
60,30 €
14,70 €
60,30 €
14,70 €
36,18 €
14,82 €
30,15 €
10,85 €
156,78
€
36,18 €
33,22 €
36,18 €
14,82 €
individuel
190.00 €
51,00 €
51,00 €
4,00 €
1,21 €
0,71 €
2,08 €
Famille
10,00 €
3,38 €
2,03 €
4,59 €
14 ans et Famille (3 pers.)
Sport santé¹ (19ans et +)
Dirigeant
Licence
journée
Pass’O
81,00 €
75,00 €
75,00 €
51,00 €
41,00 €
fédé
66,33 €
2e FORMULE
14,82 €
ADHESION SIMPLE AU CLUB
(pas de compétition)
A partir de 18 ans
30.00 €
Une adhésion simple entraine obligatoirement l’achat
d’une licence journée (pass’o) pour participer à une
compétition.
1 : La licence annuelle sport santé à partir de 19 ans
donne accés aux compétitions jusqu’au niveau jaune
inclus)
NB : Licence famille (parents avec enfant(s) à
charge âgé(s) de 25 ans et moins)
Je soussigné………………………………….. …………certifie avoir pris connaissance des conditions
d’adhésion à Jura Sports Orientation et souhaite y prendre l’adhésion (précisez)
…………………………………….. à ………………€.
Date et signature du licencié :
Représentant légal pour les mineurs :
Transmettre fiche d’adhésion accompagnée du règlement par chèque (à l’ordre de Jura Sports Orientation) et d’un certificat
médical (d’aptitude à la course d’orientation en compétition) à JB VIDEIRA 6 rue des charmilles 39130 Clairvaux les lacs
(03.84.25.29.51- [email protected])
Loi « informatique et liberté ».
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat
du club ainsi qu’au secrétariat de la fédération (pour licence FFCO). En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de
rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communications des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de
l’association.
Droit à l’image
:
Le club et la FFCO (pour licence FFCO) se réserve le droit d’utiliser votre image (photo libre de droit) en tant que coureur et ou spectateur, dans le cadre de la
promotion et de la pratique de la course d’orientation, sauf demande exprès de votre part par mail (joignez votre photo en pièce jointe) au secrétariat du club et au secrétariat fédéral
([email protected]).
[email protected]