ex MUT2M - Malakoff Médéric

R ÉG I M E
COMPLÉMENTAIRE
SANTÉ
Déclaration sur l'honneur de vie commune (ou maritale)
L'assuré(e)
M
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N° SS
mCélibataire
m Veuf ou veuve
mDivorcé(e)
date de naissance
mConcubin(e) / Bénéficiaire d'un pacte civil de solidarité
et M .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
N° SS
l
déclarent sur l'honneur vivre maritalement depuis le
N
............................................................... Localité date de naissance
à l'adresse suivante :
Rue ....................................................................................................................................................................................................................................................
. ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Code postal
Bureau distributeur ......................................................................................................................................................................................................
Si vous avez l'un ou l'autre des enfants à charge, indiquer : nom et prénom, date de naissance de chaque enfant (ou joindre
la photocopie de vos attestations Vitale) :
Enfants de l’assuré(e)
l
Enfants du concubin
s'engagent à signaler au groupe Malakoff Médéric tout changement survenant dans la situation ci-dessus et déclarent
avoir pris connaissance du verso de cette attestation.
Le concubin bénéficie-t-il déjà d'un contrat maladie géré par un autre organisme complémentaire m OUI m NON
Dans l'affirmative ou sans précision de votre part, votre concubin et les enfants inscrits sur sa carte Vitale, sauf avis contraire
de votre part, ne bénéficieront pas du système Noémie, ni du tiers payant Viamedis.
Siège social
21 rue Laffitte
75009 Paris
www.malakoffmederic.com
MUT2M
Nº RNM 784 718 256
Mutuelle soumise aux dispositions
du livre II du Code de la mutualité
21 rue Laffitte 75009 Paris
MNIL
Nº RNM 308 422 229
Mutuelle soumise aux dispositions
du livre II du Code de la mutualité
21 rue Laffitte 75009 Paris
Médéric Prévoyance
Institution de prévoyance
régie par le Code
de la sécurité sociale
21 rue Laffitte 75009 Paris
Auxia
SA au capital de 74 545 776 €
Entreprise régie par le Code des
assurances - 422 088 476 RCS Paris
29 rue Cardinet 75858 Paris cedex 17
Régime complémentaire maladie à couverture familiale
Définition de la qualité de bénéficiaire
l
Le participant.
l
Son conjoint.
l
Le concubin des participants célibataires, divorcés ou veufs (1). L'assuré doit présenter une attestation de vie maritale ou
un PACS lors de l'affiliation ou de la première demande de remboursement concernant le bénéficiaire.
l
Les enfants de moins de 21 ans considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale au titre du participant, de son conjoint
ou concubin ou qui exercent une activité professionnelle leur procurant un revenu inférieur à 55 % du SMIC. Cette limite
d'âge est prorogée jusqu'à 28 ans pour :
– les enfants qui poursuivent leurs études et bénéficient du Régime des étudiants (fournir la photocopie de l'attestation
Vitale ou à défaut la photocopie du volet Sécurité sociale de la carte d'étudiant) ; sont assimilés à des étudiants les enfants
qui poursuivent leurs études dans le cadre d'un contrat en alternance et bénéficient de revenus inférieurs à 55 % du SMIC ;
– les enfants reconnus, atteints d'un handicap les empêchant de se livrer à une quelconque activité rémunératrice (fournir
sous pli confidentiel au Service médical de Malakoff Médéric, un certificat médical sur l'état de santé et la décision de la
COTOREP).
l
Les ascendants considérés comme ayants droit par la Sécurité sociale.
(1) Important (contrat famille) Tant que le mariage n'est pas dissous, le conjoint légitime de l'assuré principal peut disposer d'un droit au
remboursement, excluant de ce fait, et sans recours possible, le concubin de l’accès à la mutuelle. En cas de divorce de l'assuré principal, les
droits aux prestations d'un concubin prennent effet au lendemain de la date du jugement de dissolution du mariage.
Nous vous remercions de nous signaler tout changement dans votre situation afin de sauvegarder le suivi de vos droits.
Dès que les conditions ci-dessus ne sont plus réunies, nous pouvons vous proposer une assurance complémentaire maladie
à titre individuel.
Vous pouvez vous adresser à :
Malakoff Médéric
Service adhésions individuelles
75317 Paris cedex 09.
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Signature de l'assuré
, le. ................................................................................................................................................................................................
Signature du concubin / Bénéficiaire d'un pacte civil de solidarité
La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(article 162 du Code pénal).
AAYC1001-1681
Fait à ,