Trigance 4 13800 ISTRES 04.42.11.28.67 DEMANDE DE LOGEMENT

MISSION POLITIQUE DE L’HABITAT
Allée de la Passe-pierre- Trigance 4
13800 ISTRES
04.42.11.28.67
DEMANDE DE LOGEMENT : FICHE DE RENSEIGNEMENTS
1- IDENTITE ET SITUATION FAMILIALE
► Votre identité :
Demandeur
M
Mme
Melle
Nom :…………………………………………..
Prénom :………………………………………..
Date de naissance :…………………………….
Tél. domicile :………………………………….
Tél. portable :………………………………….
Adresse :……………………………………….
………………………………………………….
Conjoint(e) ou Concubin(e)
M
Mme
Melle
……………………………………………...
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
► Votre situation de famille actuelle :
Célibataire
Marié
Concubinage, PACS
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf (ve)
2 - COMPOSITION DU FOYER
► Les personnes à charge :
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
LIEN DE PARENTE
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-
Nombre de personnes occupant de façon permanente le logement :………………………………………..
-
Nombre d’enfants accueillis dans le cadre d’un droit de visite :…………………………………………….
-
OUI
NON
Y a-t-il une personne handicapée ?
(Si OUI, veuillez compléter aussi la rubrique N°6)
3 - SITUATION PROFESSIONNELLE ET RESSOURCES DU FOYER
► Votre situation professionnelle : préciser le nom de votre employeur et votre fonction
Demandeur
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
……………………………………………….
Conjoint(e) ou Concubin(e)
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
……………………………………………..
OUI
NON
- votre employeur cotise t-il au 1% patronal ?
- précisez le nom de l’organisme collecteur 1% (à demander à votre employeur) :………………………..
► Vos ressources mensuelles nettes :
Demandeur
Conjoint(e) ou Concubin(e)
Salaires :……………………………………
…………………………………………….
Autres : ……………………………………
……………………………………………
(Allocations, pensions… autres que les allocations spécifiques au handicap)
Revenus imposables : année 2010 …………………………………
Revenus imposables : année 2011 …………………………………
4 - LOGEMENT ACTUEL
► Renseignements sur le logement actuel :
-
type du logement :
-
êtes-vous :
T1
T2
T3
T4
T5
locataire(s) bailleur privé
locataire(s) bailleur social : indiquer le nom…………………………………………………
propriétaire(s)
hébergé(e)(s)
5 - LOGEMENT RECHERCHE
► Logement souhaité :
-
location
achat
-
maison
appartement
-
type de logement :
-
villes souhaitées :
T1
T2
T3
Cornillon-Confoux
Fos-sur-Mer
Port-Saint-Louis-du-Rhône
T4
Grans
T5
Istres / Entressen
Miramas
- motif de la demande :
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-
avez-vous déposé un dossier de demande de logement auprès de la mairie des communes suivantes :
Cornillon-Confoux
Fos-sur-Mer
Port-St-Louis-du-Rhône
Grans
Istres / Entressen
Miramas
- auprès de quels organismes avez-vous déposé une demande de logement ?
Précisez le nom et indiquez le numéro d’enregistrement départemental, ce numéro est nécessaire pour une éventuelle
proposition de logement.
NOM DE L’ORGANISME
N° UNIQUE
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6 - PERSONNE EN SITUATION DE HANDICAP
- Nom et Prénom de la personne :………………………………………………………………………………
Mental
Sensoriel (visuel et/ou auditif)
- Quelle est la nature du handicap ? Physique
………………………………………………………………………………………………
Autre
- Vous souhaitez : conserver votre logement avec une adaptation
un changement de logement
► Votre logement actuel a-t-il ?
Un RDC :
Oui
Non
Ascenseur :
Oui
Non
Déplacement aisé extérieur logement :
Oui
Non
Rampe d'accès extérieur praticable :
Oui
Non
Déplacement aisé intérieur logement :
Oui
Non
Proximité Centre Ville :
Oui
Non
Proximité Commerces :
Oui
Non
Proximité Arrêt Bus :
Oui
Non
Des aménagements spécifiques au handicap ont-ils été réalisés ? :
Oui
Non
Si oui, lesquels ?
Porte entrée
Main courante
Interphone
Interrupteur accessible
Hauteur fenêtres
Bande podotactile
Portes coulissantes
Fenêtres coulissantes
Ressauts
Receveur douche (bac)
Douche siphon (italienne)
WC rehaussé
Barres d'appui latérales
Accès lavabo
Accès évier
Plaques cuisson induction
Autres, précisez…………………………………………………………………………………….……
► Logement souhaité
ATTENTES SUR LA SITUATION DU LOGEMENT :
En rez-de-chaussée
A l’étage avec ascenseur
A proximité du centre ville
A proximité des commerces
A proximité d’un arrêt de bus
► Ressources de la personne en situation de handicap:
NATURE DES RESSOURCES :
AAH
AEEH
Complément de ressources
Montant : ……………………………
Montant : ……………………………
Montant : ……………………………
Pension Invalidité Vieillesse
Allocations Compensatrices
Majoration Tierce Personne
Rente Accident Travail
Montant : ……………………………
Montant : ……………………………
Montant : ……………………………
Montant : ……………………………
Fait à ………………………..
Le……………………………
Signature :