Déclaration concernant la communauté de vie

Allianz Suisse Société d’Assurances sur la Vie SA
Prévoyance professionnelle
Déclaration concernant la communauté de
vie
Société
_________________________________
N° de contrat *___________ N° d’assuré *__________
* Données pouvant être complétées par Allianz Suisse Vie
La présente déclaration sert à faire valoir d’éventuels droits pour survivants selon les dispositions générales du règlement en faveur du concubin / de la concubine survivant(e).
Personne assurée
Nom
___________________________________
Prénom ________________________________________
Date de naissance ________________________________
N° AVS ________________________________________
Concubin / concubine
Nom
___________________________________
Prénom ________________________________________
Date de naissance ________________________________
N° AVS ________________________________________
Sexe
M
F
Faites-vous ménage commun ?
oui depuis le (date de l’inscription à la commune)
________________________________________
Localité ___________________________________
Rue, n° ________________________________________
non (veuillez indiquer l’adresse du concubin)
Localité ___________________________________
Rue, n° ________________________________________
Avez-vous conclu entre vous une convention d’entretien ?
oui
établie le _____________________________
non
Avez-vous des enfants communs ?
oui Veuillez compléter et joindre le formulaire « Déclaration concernant les personnes avec obligation d’entretien
d’enfants communs »
non
Signatures
Les personnes soussignées certifient la véracité des indications.
______________________________________
(Lieu et date)
_______________________________________________
(Signature de la personne assurée)
______________________________________
(Lieu et date)
_______________________________________________
(Signature de la concubine/du concubin)
Veuillez retourner ce formulaire à l’interlocuteur mentionné sur votre certificat de prévoyance.
YLKDI43D – 01.12
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