Demande d`adhésion

DEMANDE D'ADHÉSION FORMÉO
10 %
DE RÉDUCTION
FÉDÉRATION FRANÇAISE HANDISPORT
1 Je complète les informations qui me concernent
Cadre réservé
Mme € Mlle € M. € Nom ..................................................................... Prénom .................................................................................
App : ..........................................
Ident. : .......................................
Nom de jeune fille ........................................................................................ Date de naissance
0E_FORMEO_GROUPE_FFH
Adresse .................................................................................................................................................................................................................
Transfert : r
Code postal
Ville ......................................................................................................................................
Téléphone
Téléphone Portable (1)
E-mail (2) .........................................................................................................................................................@ ..........................................................................................................
N° de Sécurité sociale :
Régime Sécurité sociale :‰ Général‰ Alsace Moselle
Ma situation de famille : € Célibataire € Concubin(e) € Pacsé(e) € Marié(e) € Divorcé(e) € Veuf(ve)
Ma situation professionnelle : € Étudiant(e) € Demandeur d’emploi € Salarié(e) € Retraité(e) € Autre : ............................................................
Nom de mon (dernier) employeur : ........................................................................... N° SIREN (voir dernier bulletin de paie) :
Si je suis retraité(e) : date d'effet de ma retraite :
2 J’adhère et j’inscris les bénéficiaires de mon contrat (je coche la case correspondant à mon choix)
OUI, je demande mon adhésion à FORMÉO
! pour moi-même seulement
! pour moi-même et pour les personnes désignées ci-dessous (conjoint et enfant(s) à charge).
Nom, Prénoms
Mon conjoint
2 0
0 1
Date d’effet du contrat :
1er enfant
2e enfant
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
3e enfant
..............................................................................
Date de naissance
N° de Sécurité sociale
IMPORTANT : joindre pour chaque assuré une copie de l’attestation Sécurité sociale. Pour vos enfants de plus de 18 ans, adresser un certificat de scolarité.
3 J’indique ma formule santé (je coche les cases correspondant à mon choix)
Je choisis ma Formule : ! FORM1
! FORM2 MAX PLUS
! FORM4 PLUS
Je demande un prélèvement : !"Mensuel
!"Trimestriel
Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de cette demande d’adhésion. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour exercer
mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à Malakoff Médéric, ADV - RACH/F2, 4 rue de la Redoute, 78288 GUYANCOURT - une lettre (recommandée avec
avis de réception) avec la mention : « Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat FORMÉO n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée ». Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant réception de ce
courrier. Toutefois, si des prestations vous ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées. Si vous êtes déjà assuré directement ou indirectement auprès d’une des entités du groupe Malakoff Médéric au titre
d’un contrat complémentaire de prestations santé, votre affiliation ne peut être résiliée que par demande expresse de votre part, en application des Conditions générales en vigueur. En tout état de cause, vous serez indemnisé selon le niveau
de garanties choisi et dans la limite du reste à charge.
Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales FORMEO (version 08.11) valant note d’information, de la grille de prestation et des tarifs en vigueur au
01/01/2012. Mon adhésion au contrat FORMEO ouvre droit au bénéfice des garanties d’assistance proposées par Auxia Assistance.
Fait à ....................................................................................................................... Le
Signature
(1) Pour obtenir gratuitement une confirmation de réception de votre demande d’adhésion par SMS. (2) À compléter pour recevoir des informations et offres sur les produits et services de Malakoff Médéric ou de ses partenaires.
MALAKOFF MÉDÉRIC SERVICES : Société de courtage d’assurances - SAS au capital de 4 000 000 € - 487 445 108 RCS Angers - N° immatriculation ORIAS : 07 025 694 - 3 esplanade de la Gare, 49911 Angers cedex 9
• MUT 2 M : Nº SIREN 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - 21 rue Laffitte - 75009 Paris • AUXIA ASSISTANCE : Société régie par le Code des assurances - 29 rue Cardinet, 75858 Paris
cedex 17 - SA au capital de 480 000 € - 351 733 761 RCS Paris
Des organismes du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte, 75009 Paris - malakoffmederic.com
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4 JJe complète mon autorisation de prélèvement
AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE - J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné
ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Établissement teneur de mon compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.
TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER
Nom ...................................................................... Prénom .....................................................
Adresse .........................................................................................................................................
Code Postal
Ville .............................................................
DÉSIGNATION DU COMPTE À DÉBITER
Établissement
Code
Guichet
ORGANISME CRÉANCIER
N° NATIONAL D'ÉMETTEUR :
MUT 2 M
21 RUE LAFFITTE, 75009 PARIS
343005
NOM ET ADRESSE POSTALE
DE L’ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE À DÉBITER
...................................................................................................................
N° de compte
Clé
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Date
Signature
TRÈS IMPORTANT - Prière de retourner cet imprimé en y joignant
obligatoirement un relevé d’identité bancaire ou de Caisse d’Épargne
MERCI DE REMPLIR CET ENCADRÉ INTÉGRALEMENT
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JE CALCULE
MA COTISATION MENSUELLE TOTALE
Mes avantages tarifaires
• 10 % de réduction « couple » ou « un adulte + un enfant » pendant toute la durée de votre contrat.
• 20 % de réduction sur la cotisation du 2e enfant.
• Gratuite, la cotisation de votre 3e enfant à charge et celle des suivants.
• 10 % de réduction supplémentaire avec la Fédération Française Handisport.
Exemple de calcul
M. et Mme G. sont couverts par le régime général de la Sécurité sociale et choisissent la garantie FORM2 MAX PLUS pour
se protéger, ainsi que leurs 3 enfants scolarisés.
Composition
du foyer
Âge
Cotisation avant
réduction
Réduction
famille
Réduction
FFH
Cotisation après
réduction
M. G
61 ans
84,10 €
-10%
-10 %
68,12 €
Mme. G
53 ans
74,10 €
-10%
-10 %
60,02 €
1er enfant
25 ans
44,00 €
-10 %
39,60 €
2e enfant
17 ans
36,40 €
-20%
-10 %
26,21 €
3e enfant
15 ans
36,40 €
GRATUIT
GRATUIT
275,00 €
GRATUIT
193,95 €
Tous les ans, la famille G. économise plus de 970 € !
IMPORTANT
Pour un dossier complet, regroupez les éléments suivant :
‰ votre demande d’adhésion complétée et signée,
‰ un RIB ou RICE (relevé d’identité bancaire ou de Caisse d’Épargne) pour vos cotisations
et remboursements à venir,
‰ la photocopie de l’attestation Sécurité sociale de chaque personne à couvrir,
‰ la photocopie d’un certificat de scolarité pour l’adhésion d’un enfant de plus de 18 ans.
Adressez le tout à l’aide de l’enveloppe jointe sans mettre de timbre à :
MALAKOFF MEDERIC ADV - T635, LIBRE REPONSE N° 10310, 78189 ST QUENTIN EN YVELINES CEDEX
-FTJOGPSNBUJPOTSFDVFJMMJFTEBOTMFQSÏTFOUGPSNVMBJSFTPOUJOEJTQFOTBCMFTËMFOSFHJTUSFNFOUEFTDPOUSBUTTPVTDSJUT$POGPSNÏNFOUËMBMPJ*OGPSNBUJRVFFU-JCFSUÏTO¡EVKBOWJFSNPEJGJÏFQBSMBMPJEVBPßUMBTTVSÏ
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MALAKOFF MÉDÉRIC SERVICES : Société de courtage d’assurances - SAS au capital de 4 000 000 € - 487 445 108 RCS Angers - N° immatriculation ORIAS : 07 025 694 - 3 esplanade de la Gare, 49911 Angers cedex 9
• MUT 2 M : Nº SIREN 784 718 256 - Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité - 21 rue Laffitte - 75009 Paris • AUXIA ASSISTANCE : Société régie par le Code des assurances - 29 rue Cardinet, 75858 Paris
cedex 17 - SA au capital de 480 000 € - 351 733 761 RCS Paris
Des organismes du groupe Malakoff Médéric - Siège social : 21 rue Laffitte, 75009 Paris - malakoffmederic.com